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辩论：指南推荐130/80mmHg目标值，证据是否充分？

2025-01-30作者：论坛报木易资讯

非原创

2024年11月28日至12月1日，我国高血压领域的年度盛会2024中国高血压年会在昆明成功召开。本届年会汇聚了全国乃至全球的专家学者，共同探讨高血压治疗的基础理论、临床实践、创新方法以及高血压研究的进展方向。

大会有三场精彩辩论，辩论的主题分别为：

①肾动脉周围是否存在副交感神经？（点击可看图文报道）

②140/90 mmHg以上是否需要做风险评估？（点击可看图文报道）

③指南推荐130/80 mmHg的目标值，证据是否充分？

辩题“指南推荐130/80 mmHg的目标值，证据是否充分？”，由新疆维吾尔自治区人民医院李南方教授和南昌大学第二附属医院李萍教授主持，正方辩者为河北省人民医院郭艺芳教授和江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）卢新政教授，反方辩者为中国医学科学院阜外医院张宇清教授和北京大学人民医院刘靖教授。

Round 1

Round 1 正方辩者郭艺芳教授（左）与反方辩者张宇清教授（右）

正方观点
指南推荐130/80 mmHg的目标值，证据充分

郭艺芳教授引证《中国高血压防治指南（2024年修订版）》，“高危/很高危的高血压患者以及有合并症的高血压患者，在可耐受的条件下，推荐诊室血压目标为<130/80 mmHg (Ⅰ，A)”，证据级别为A，表示数据来自多项随机对照临床试验或由随机对照临床试验组成的荟萃分析、非常充分。同样，65~79岁老年人推荐诊室血压目标<140/90 mmHg (Ⅰ，A) ，如能耐受可降<130/80 mmHg (Ⅱa，A)，证据非常充分。一般高血压患者推荐诊室血压降至<140/90 mmHg（Ⅰ，A）；如能耐受，应进一步降至<130/80 mmHg(Ⅰ, B），证据级别为B，表示数据来自单项随机临床试验或多个大型非随机对照研究。

“指出指南推荐130/80 mmHg的目标值证据充分”——近年来，强化降压积累了丰富的研究证据：SPRINT研究显示与常规降压相比，SBP＜120mmHg的强化降压治疗让患者获益显著；STEP研究显示，与标准降压相比，强化降压（SBP 110~130 mmHg）的主要复合终点风险显著降低26%；CRHCP研究结果显示，在全人群中强化降压治疗（血压<130/80mmHg）可显著降低心脑血管事件及全因死亡率；ESPRIT研究显示，无论是否合并糖尿病或卒中病史，将心血管高危的高血压患者的SBP降至＜120 mmHg可更为显著地降低主要不良血管事件的发生；BPROAD研究显示，将2型糖尿病5患者SBP降至＜120 mmHg可以比降至＜140 mmHg更为有效的减少不良心血管终点事件的发生；BPLTTC荟萃分析显示，无论是否合并心血管疾病，将SBP降低5 mmHg，不良心血管事件风险均可降低约10%。

反方观点
指南推荐130/80 mmHg的目标值，证据不充分

张宇清教授提出疑问，近年来的研究是否充分支持调低目标血压？2016年SPRINT研究采用自动化诊室血压测量（AOBP）的血压测量方法，测量的血压显著低于常规诊室血压，而且尚无法解释“最终的事件差异，在多大程度上是由标准血压组血压上升所导致的？”；2020年BPLTTC研究，血压低于140/90 mmHg人群治疗获益无法用血压差异解释；2021年STEP研究，诊室血压与家庭血压差异似乎无法自圆其说；2024年ESPRIT研究的结果未达到预期差异，只降低12%主要终点事件（预期差异为20%）；2024年BPROAD研究也存在诸多疑问，例如随机分组后标准治疗组，治疗药物数量减少，血压却能进一步降低，与临床实践脱节，不知如何解释。

总之，目前的强化降压临床试验证据仍然是局限的；按照不同目标进行随机的临床试验，存在标准治疗组放松治疗问题，事件差异一定程度是放松治疗所导致的有害作用，而非强化降压带来的获益；强化降压即使获益，降低事件幅度弱，对临床实践影响有限；因此，降压目标<130/80 mmHg的证据仍然不充分。

Round 1主持总结

目前，虽然指南的总体观点认为将血压降至130/80 mmHg以下具有充分证据，但是不论对于指南本身还是对于指南引用的循证证据，均应“咬文嚼字，细细推敲”。

Round 2

Round 2 正方辩者卢新证教授（左）与反方辩者刘靖教授（右）

正方补充
18~79岁，证据支持降低至<130/80 mmHg

在Round 2中，卢新政教授更加全面、客观地阐述了指南对于130/80 mmHg的推荐及依据。放眼大约5年前的国内外高血压指南，不难发现，各指南对于降压目标＜130/80 mmHg的推荐是有分歧的：2021年WHO成人高血压指南，推荐了140/90 mmHg、130/80 mmHg两个降压目标；2023年ESH指南，推荐18~64岁患者先<130/80 mmHg，65~79岁先<140/90 mmHg，如果能耐受进一步降到130/80 mmHg；2024年中国高血压防治指南，推荐多数患者诊室血压目标<130/80 mmHg；2024年ESC指南，推荐SBP 120~129 mmHg，如果不能达标，可选择能耐受的最低值。总体来看，18~79岁患者，证据支持血压降低至<130/80 mmHg。 “血压管理，诸多争议；证据支持，<130/80 mmHg。不同个体，存在差异；普惠整体，关注个体”。

Round 2 卢新政教授引证的各大高血压指南

反方补充
纳入证据的临床研究，并未充分证明：降至<130/80mmHg，一般人群都能获益

刘靖教授首先指出，辩题本身的设置是基于诊室血压，因为不论2017年AHA美国，还是2023年ESH、2024年中国、2024年ESC的高血压指南，对于血压目标值130/80mmHg的推荐，都是基于诊室血压。其次，支持强化降压、支持将诊室血压降低至<130/80 mmHg的循证证据，最主要的为SPRINT研究。事实亦是如此，SPRINT研究通过严格的RCT临床研究设计及其结果，带来了高血压管理理念的重大变迁。然而，SPRINT研究本身也有一项基本的事实，即研究中的血压测量方法是采用AOBP，同时，还有一个不争的事实——AOBP所测得的血压比传统方法测量的诊室血压会低5~10 mmHg，那么用AOBP的原则指导非AOBP的临床实践，可信吗！