（一）病史采集

1.发病诱因　对于急性起病的患者，重点关注前驱病史、用药史、喂养史、不洁饮食史和疾病接触史。近期首次接触的食物可能会产生过敏或食物不耐受，询问停止摄入该类食物后腹泻能否自行缓解。如果有进食不洁饮食、半熟海鲜或餐后多人聚集性发病，需要考虑侵袭性肠道细菌感染或食物中毒，询问是否伴随肝肾损害和神经系统症状，如尿少、头晕、嗜睡、感觉异常等中毒症状。询问发病前是否有上呼吸道感染、肺炎、尿路感染等疾病，是否服用促进肠道分泌和动力的药物及抗生素。抗生素相关性腹泻，其致病菌常为条件致病菌或耐药菌，治疗不能凭经验性用药。询问有无暴饮暴食或摄入过量饮料，这可引起肠道动力异常和渗透性腹泻。

对于慢性腹泻，包含起病年龄、生长发育史、有无反复慢性感染的病史采集，面容、皮肤、毛发和多系统的体格检查，完整的营养评估，血生化、电解质、血代谢指标都会为医生揭示疾病方向。

2.现病史　关注年龄、发病季节、粪便特征、粪便性状、治疗经过、一般状况等。

（1）年龄：新生儿期起病往往意味着先天遗传性疾病。6月龄以下起病首先考虑食物过敏或不耐受、喂养不当，其次考虑肠道感染；6月龄以上首先考虑消化道感染、症状性腹泻、喂养不当，其次考虑食物过敏、消化不良。病程迁延合并生长迟缓要考虑先天性发育缺陷、免疫缺陷病。

（2）粪便性状和发病季节（表15-1）：

表15-1　粪便性状、发病季节及感染病原

1）水样便：多发生在秋冬，对于6个月至2岁患儿，首先考虑轮状病毒感染引起的渗透性腹泻。如果患儿2岁以上，腹泻全年散发，特别是近期有幼儿园、小学聚集性发病，要考虑诺如病毒性肠炎。如果在夏秋高温季节出现水样便，要考虑致病性大肠埃希菌和产毒性大肠埃希菌，前者为渗透性腹泻，白天吃奶后容易排便，减少进食后腹泻次数也减少；后者为肠毒素导致的分泌性腹泻，粪便中水分明显增多，禁食试验阴性，容易出现脱水。

2）黏液脓血便：常发生在夏秋高温季，多由侵袭性大肠埃希菌、肠道沙门菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌感染造成的渗出性腹泻，可伴有发热、腹痛、惊厥和感染中毒症状。如果黏液脓血便发生在冬春，伴有发热、腹痛和颈部淋巴结肿大，要考虑耶尔森菌感染。

（3）一般情况：通过了解每天排便频率、食欲和食量，可以初判病情轻重和营养风险。白天和夜晚排便次数有无差别，初判发病机制。

（4）粪便特征：

1）水样便：水分增加非常明显，没有特别味道，提示小肠吸收不良。

2）黏液脓血便：稀便中混有暗红色、有腥臭味的黏液，提示结肠炎症。

3）血便：暗红色、血腥味的粪便或黑色柏油便，提示消化道出血4）脂肪泻：粪便黏稠、恶臭、有油脂感，漂浮水面，提示脂肪消化不良。

（5）治疗经过和疗效分析：对于经过治疗但仍有腹泻的患者，要分析是疗程不足、药物剂量不够、选药不对还是机制判断错误。例如轮状病毒性肠炎，早期是病毒感染引起渗透性腹泻，1周后病毒感染自愈。部分孩子感染后出现继发性乳糖不耐受，摄入富含乳糖食物后出现稀便、腹胀、肠鸣，消化功能需要2～3周才能逐步恢复。故早期给予补液、止泻和肠道营养治疗，后期限制乳糖摄入，换成麦芽糖、蔗糖、葡萄糖配方，症状会很快改善。

（6）伴随症状：有无伴随发热、咳嗽、排尿异常，有无嗜睡、哭闹、乏力，有无腹痛、呕吐胆汁等表现，可以提示是否有肠道外原发病。

3. 既往史　对于病程为慢性、迁延者，尤其是生长迟缓者，需要重点关注既往手术史、基础疾病史、过敏史、生长发育史。

通过体格发育指标（身高、体重、生长曲线）评估肠道消化吸收功能，判断有无基础疾病和营养不良。错误的家庭营养观念、既往肠道手术史会增加本次疾病的营养风险，医生需要提供耐心、规范的营养指导，关注患儿后期营养状况。

（二）体格检查

尊重儿童心理，先观后查，对有重要价值的专科内容和阴性体征心中有数。

1.观　与询问病史同步开始，按照由远到近、由上到下的顺序。

（1）外貌：有无矮小、消瘦、异常面容，观察面色、口唇、毛发，评估有无贫血或脂溶性维生素缺乏、黄疸、精神发育异常，这些线索可以提示神经发育障碍、先天性心脏病、胆汁淤积症、先天代谢性疾病。

（2）活跃度：观察患儿是自由活动还是被怀抱状态，活泼好动还是乏力懒动。有无烦躁哭闹、淡漠嗜睡。观察眼神是灵活还是萎靡。由此可以推断病情轻重，脱水程度，是否有电解质紊乱和酸碱平衡失调。

（3）皮肤黏膜：观察皮肤、皮下脂肪、口唇颜色及干湿度，可以判断营养状态、循环状态和脱水程度。有无下肢水肿、皮疹、关节红肿，可以反映有无低蛋白血症、血管炎、败血症。

（4）外阴：打开尿布裤观察有无外阴畸形、疝气嵌顿、异常包块，排除外科急症。肛周脓肿、肛周瘘口提示炎症性肠病或免疫缺陷症。

2.查　按照自上而下的顺序检查，腹部触诊容易引发患儿恐惧，可以放在最后。

（1）前囟、前额：有无发热，前囟有无凹陷、膨隆，可以判断是否脱水及程度、是否有颅内压增高。

（2）心肺：左手持玩具，通过声、色、光吸引患儿注意力，右手完成心肺听诊。重点检查内容是心率、心音、心律、呼吸音有无异常，可快速读数6秒或10秒心率后转换成每分心率，判断有无心脏杂音、心音低钝、心律失常，判断有无容量不足代偿性心率增快和低钾血症，在患儿哭闹后深吸气时容易捕捉有无肺部湿啰音。

（3）腹部：感知腹部平坦、膨隆、柔软和肌肉紧张度。患儿因恐惧哭闹时腹肌用力会增加触诊难度，可以在患儿安静或睡眠后行腹部触诊，有经验的医生会利用患儿哭闹后吸气的短暂瞬间进行深压触诊，排查有无包块和深压痛。如果患儿突然屏气并开始啼哭，说明碰到了触痛点。腹部膨隆反映肠腔积气或腹腔积液，结合听诊判断有无肠麻痹、机械性肠梗阻。腹腔积液伴有腹肌紧张、压痛提示腹膜炎，无痛性腹腔积液提示低蛋白血症可能。

（4）末梢循环：感知手足温度判断有无循环不良，手足发凉提示重度脱水、低渗性脱水、休克早期。

（三）辅助检查

1.急性水样便　无须开展特殊检查，粪常规并不是治疗的必要前提。尤其当发现患儿处于中重度脱水状态时，立即补液治疗应优先于等待粪常规检查结果。

2.合并重度脱水　开展血气分析和电解质急诊项目（钠、钾、氯）检查。

3.黏液脓血便　伴有高热、脓毒血症、感染表现明显者，行血常规、粪常规、粪培养。

4.病情重、精神差　对于怀疑外科疾病者，需要紧急行心电图、腹部B超检查，即使B超结果阴性，对于仍高度怀疑者也可请外科会诊或进一步行腹部CT检查。对于怀疑中枢神经系统感染者，尽早行脑脊液和头颅CT检查。

5.慢性腹泻合并生长迟缓　建议收住病房，积极完善感染、营养、代谢、过敏、免疫等腹泻原因的检查，并进行营养支持。

急性腹泻病是儿科常见病，多与肠道感染、食物过敏、消化不良等因素有关，表现为不同程度的小肠和（或）结肠黏膜病变，造成混合性物质跨膜转运障碍。