首诊诊断：乙状结肠恶性肿瘤（伴同时性肝转移 c-T3N+M1a Ⅳa期）

CRS评分：2分，转移瘤数目＞1个，CEA水平＞200ng/ml，转移瘤最大直径＞5cm，原发肿瘤淋巴结阳性，同时性肝转移。

病理科：中分化腺癌诊断明确，错配修复蛋白无缺失pMMR状态。

影像科：病灶位于乙状结肠，淋巴结阳性，肝脏占位考虑转移瘤。

肿瘤内科：CRS评分2分，治疗目标无疾病状态（NED），可考虑直接手术，术后需要联合全身治疗。

结直肠外科：原发灶可切除，手术难度不大。

肝胆外科：肝脏转移瘤可手术切除，难度不大，考虑腹腔镜手术，同期/分期切除均可。

介入科：肝转移瘤较小，3cm，介入也可以达到根治效果，如肝胆外科能手术难度不大可优先考虑肝转移切除。

拟定治疗计划：原发灶切除-间歇期化疗-肝转移切除-术后辅助化疗。

术后Capeox化疗2周期后，为防止肝转移瘤影像学消失，立即行肝转移瘤手术。于2017-10-23行腹腔镜右肝转移瘤切除术。

术后病理示：（肝脏肿物）转移性腺癌，结合病史、组织形态及免疫组化结果,符合乙状结肠来源。

术后继续Capeox化疗6周期辅助化疗（末次2018-03-07）。

遗留外周神经毒性G2，手足综合征、骨髓抑制等不良反应可耐受。第一次获得NED后随访，进入随访，每3个月复诊一次。

2019-03-18复查出现肺转移（术后17个月）：（1）胸部增强CT：右肺上叶尖段占位：考虑恶性肿瘤，转移瘤？原发？（大小2.5*2.5cm）。（2）全腹部增强MRI示：乙状结肠癌根治术改变，吻合口区未见明显恶性征象；左侧前庭大腺囊肿增大，建议随访；盆底腹膜略增厚同前，盆腔微量积液；DWI上骨盆骨质弥漫信号增高同前。（3）全身骨显像：L4-5椎体血运丰富、代谢旺盛，多考虑良性病变；下颌骨左侧齿槽炎；颅骨骨质疏松改变。（4）CEA、CA19-9正常范围。

图2 术后17个月复查的影像学结果

讨论结论：右肺部单发占位，原发肺癌或转移瘤未完全确定，考虑活检有一定创伤且胸腔镜手术切除难度不大，建议先行肺部病灶切除明确性质。

2019-04-10在全麻下行单孔胸腔镜下肺部分切除术。

术后病理：（右肺上叶）腺癌，结合免疫组化结果及病史，符合转移性结肠腺癌，肿物大小2.6cm× 2cm× 1.6cm；淋巴结未见癌转移（7组0/2,11组0/4,10组0/2）。免疫组化结果：CK7（-），CEA（+），TTF-1（+），Napsin-A（-），CK20（+），CDX-2（+），Villin（+），MUC2（-）。

诊断：1、乙状结肠恶性肿瘤（腺癌伴肝转移、肺转移 rP-T3N2bM1b Ⅳb期 pMMR），2、右上肺继发恶性肿瘤(转移性结肠腺癌) 。

完善基因检测示：MSS；Kras、Nras、BRAF、POLE/POLD1均野生型。

为减少“奥沙利铂”外周神经毒性（OIPN），ESMO 2020推荐累积剂量> 600 mg/m²时需警惕持续性神经毒性。

遗留OIPN反应 G2级：停奥沙利铂，维生素B族+度洛西汀干预。

术后于2019-07-07、2019-07-25、2019-08-10 FOLFIRI方案化疗3周期。

因无法耐受胃肠道反应，慢性腹泻。改口服“卡培他滨方案1250mg/m2 bid”单药巩固 4周期（末次2019-12-12，持续半年）。

第二次获得NED后继续随访。

2023-08-25复查发现结直肠癌腹膜后淋巴结转移（术后6年）：（1）CEA：26.70ng/mL。（2）2023-08-24胸部CT：肺转移瘤术后改变，右肺上叶术区斑片索条影同前；左肺、右肺中叶及下叶新增数个粟粒、微结节，建议密切随诊；（3）2023-08-25腹部MRI：乙状结肠癌根治术改变，吻合口区未见明显恶性征象；下腹部腹膜后至双侧髂血管起始段旁新增转移淋巴结，较大者36mm×22mm；右肝转移瘤切除+部分大网膜切除术后改变。（4）PET-CT未查。

图3 2023-08-25腹部MRI

评估：肺多发结节较小可密切随访，腹膜后淋巴结潜在可切除。

治疗耙器官：腹膜后转移淋巴结。

治疗目标：NED。

治疗策略：转化治疗-腹膜后转移灶清扫。

化疗方案：mFolfox6+西妥昔单抗。

每2-3个月后再评估，争取手术机会。

讨论结论：多学科MDT精准治疗促成三次NED。

2023-09-21~2024-03-18予“mFolfox6+西妥昔单抗”方案化疗12周期。

期间每2个月/4个周期评估一次。过程中Ⅱ度骨髓抑制，升白细胞、升血小板治疗后恢复。

 图4 疗效评价

化疗12周期后胸部评价：2024-04-01胸部CT：右肺下叶背段（Se4 In108）钙化结节同前。左肺上叶前段、下叶外基底段、右肺（In75 167 183）见数个微小结节同前，建议随访。

图5 化疗12周期后胸部评价

化疗12周期后腹膜后评价：2024-04-01腹膜后淋巴结情况：下腹部腹膜后至双侧髂血管起始段旁淋巴结较前明显缩小，较大者约16mm×9mm（初始约36mm×22m），未见新增病灶。

 图6 化疗12周期后腹膜后评价

影像：肺微小结节建议随访，腹膜后淋巴结位于肾静脉以下，未见其他新增病灶。

内科：围手术期化疗周期足，评价部分缓解（PR）。

放疗：腹膜后也可行SBRT局部治疗（优势在于可以局部控制较好，但缺乏病理确证；依据 NCCN 2024 5.3，本例可考虑优先手术以达R0）。

外科：有腹膜后手术探查的机会。指征：清扫肾静脉水平以下的孤立性转移 PLNM（16b组，明确上、下、左、右界限，参考CSCO 2024，确保R0切除），可能为患者带来远期生存获益，R0切除后的中位生存期为34~64个月，5年总生存率（OS）为29.1%~53.4%。     

综合意见：腹膜后手术探查。

于2024-04-22 在全麻下行腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术（16b组）。

术中所见：肠系膜下动静脉术后缺如，肝脏、胃、小肠、大网膜、盆底未见明显转移结节；腹主动脉分叉处到近端5cm腹膜后增厚，可触及结节样隆起，直径约1.2cm。

 术后病理：（腹膜后肿物）镜下见纤维胶原增生结节，中央坏死伴钙化，周围泡沫样细胞、类上皮细胞及淋巴细胞浸润，未见癌。请结合临床。免疫组化结果：1号片：CK-P（-）；2号片：CK-P（-）；3号片：CK-P（-）。

考虑肿瘤病理完全缓解（pCR）。

第三次获得NED，患者仍坚持在工作岗位，生活质量良好，随访至今（末次随访2025.10.30）。

图7 病史回顾