壹生大学

壹生身份认证协议书

本项目是由壹生提供的专业性学术分享,仅面向医疗卫生专业人士。我们将收集您是否是医疗卫生专业人士的信息,仅用于资格认证,不会用于其他用途。壹生作为平台及平台数据的运营者和负责方,负责平台和本专区及用户相关信息搜集和使用的合规和保护。
本协议书仅为了向您说明个人相关信息处理目的,向您单独征求的同意,您已签署的壹生平台《壹生用户服务协议》和《壹生隐私政策》,详见链接:
壹生用户服务协议:
https://apps.medtrib.cn/html/serviceAgreement.html
壹生隐私政策:
https://apps.medtrib.cn/html/p.html
如果您是医疗卫生专业人士,且点击了“同意”,表明您作为壹生的注册用户已授权壹生平台收集您是否是医疗卫生专业人士的信息,可以使用本项服务。
如果您不是医疗卫生专业人士或不同意本说明,请勿点击“同意”,因为本项服务仅面向医疗卫生人士,以及专业性、合规性要求等因素,您将无法使用本项服务。

同意

拒绝

同意

拒绝

知情同意书

同意

不同意并跳过

工作人员正在审核中,
请您耐心等待
审核未通过
重新提交
完善信息
{{ item.question }}
确定
收集问题
{{ item.question }}
确定
您已通过HCP身份认证和信息审核
(
5
s)

房颤射频术后持续房扑消融+WTM左心耳封堵(下篇):WTM封堵 三“波”一“折”| 菜鸟说EP(21)

2019-03-05作者:壹生心血管学院资讯
其他心血管疾病

李双、赵冬冬、徐亚伟、朱梦云、贾鹏(上海十院)

手术时间:2019年1月28日

贾鹏,2.jpg

贾鹏,天津医科大学医学影像专业毕业,现于上海第十人民医院担任心导管室心电生理和起搏组技师。

本病例包括引言、病史特点、手术过程,穿插术者备注

引言

在我们中心,把房颤消融(冷冻或者射频)+Watchman行左心耳封堵术,称之为“黄金搭档”。[见菜鸟说EP(2):黄金搭档:房颤冷冻消融+Watchman左心耳封堵],因为我们发现,消融术后会有不同程度的LSPV脊部水肿,此时再用“外盖”式的封堵器(ACP、LAmbre等),增加了封堵盘要么陷进脊部里面,要么太大覆盖一部分LSPV的风险。“菜鸟说EP”(18)《左心耳封堵器的尴尬?封堵后致消融失败》分享一例并不完美的分次手术病例。患者先行LAmbre左心耳封堵术,术后2月再行冷冻消融。因LAmbre封堵盘部分影响到左上肺静脉开口而反复尝试仍不能完成电位隔离。当然这种情况也是第一次发生,上海十院共计5例病人在LAmbre植入后因各种原因再次消融的,只有那一例不能顺利消融。

插入视频1备注:常规行冷冻消融,消融LSPV时,因受到LAmbre封堵盘部分干扰而导致冷冻球囊封堵消融偏差,先冷冻一次,持续180s,最低-33℃,见LSPVP延迟但不能隔离。

插入视频2备注:顺序顺利消融LIPV、RSPV、RIPV后,继续消融LSPV,Achieve先至上分支支撑,冷冻球囊封堵消融仍不佳,冷冻至96s,最低-33℃,见LSPVP延迟但不能隔离。

插入视频3备注:继续调整Achieve,至下分支支撑,冷冻球囊封堵消融仍不佳,冷冻至90s,最低-32℃,见LSPVP延迟但不能隔离,放弃再次冷冻消融。预估改行射频也会受到封堵盘阻挡,放弃射频补点,结束手术。

言归正传,我们在“菜鸟说EP”(20)《房颤射频术后持续房扑消融+WTM左心耳封堵(上篇):PC及Ripple助力复杂房扑消融》中介绍了该例患者在PentaRay + ConfiDENSE高精度标测下顺利行消融术,术中房扑打停转窦,本篇继续描述后续行Watchman左心耳封堵的情况。本例封堵手术,实际使用了三个/次Watchman封堵器,并且有一个出现了弯折,因此,命名为三“波”一“折”。

 

病史特点(续上篇)

患者,男,75岁。术前评估 CHA2DS2-VASC评分≥7分,HAS-BLED评分≥4分。术前查TTE提示LA内径47mm,微量心包积液(2-5mm),LVEF62%。TEE(房颤状态,心耳收缩不规则)提示:LA扩大,前后径52mm,左心耳梳状肌异常丰富,锚定径15-20mm,深度15-22mm。(图1,视频4)

v2 2-11 房颤射频术后持续房扑+WTM左心耳封堵(下篇):WTM封堵“一波三折”1056.png

图1及视频4. 术前TEE:左心耳梳状肌异常丰富,锚定径15-20mm,深度15-22mm,梳状肌异常丰富,尤其靠近LCX有两个较大梳状肌形成的“窝”。

视频4 

手术过程

1) 首先完成射频消融,术中消融转窦,窦缓45-55bpm。 

v2 2-11 房颤射频术后持续房扑+WTM左心耳封堵(下篇):WTM封堵“一波三折”1139.png

图2. LAAC术前心电图,恢复窦律,窦缓50bpm 

2) 完成射频消融后,加硬导丝至于左上肺静脉,换12F Watchman双弯鞘管及5F Pigtail至左心耳,行左心耳造影,(图3,视频5)提示左心耳仙人掌型,梳状肌非常丰富,开口15.5mm,内腔形似等腰三角形。且发现,患者虽然转窦,即刻左心耳收缩仍差,造影剂滞留明显。

v2 2-11 房颤射频术后持续房扑+WTM左心耳封堵(下篇):WTM封堵“一波三折”1304.png

图3及视频5. LAAC术前心电图,恢复窦律,窦缓50bpm

视频5

术者备注 1:本例LAAC的主要难度及解决方案

  • 1. “三角形”内腔,预计封堵器植入后压缩将非常明显,需要关注“固定”;

  • 2. 开口下缘有一个较大的梳状肌,封堵器需要适当“露肩”。

术者备注 2: 左心耳如何测量较为准确?

DSA测量左心耳开口、锚定径及深度等,往往需要设定“标尺”,封堵器推送鞘自带测量径线,如Wacthman鞘管头端,四个标记点之间的间距为21、27、33mm,还有一个标记点,是14F的鞘管,选择“标尺”需要结合同轴性,以本例为例,在常规“工作体位”(RAO 30°+CAU20°),标记点同轴性较差,在“工作体位”,以21mm自带标记测量为例,14F(4.67mm)的外鞘管实测为6.31mm,误差35%;而以同轴较好的“右肩位”为例(RAO 30°+CAU20°)以21mm为例,14F(4.67mm)的外鞘管实测为5.08mm,误差8.8%,明显改善。所以,在非同轴位自带标记点为“标尺”看似并不靠谱。而事实上,在“工作体位”,很少碰到同轴较好的情况。

v2 2-11 房颤射频术后持续房扑+WTM左心耳封堵(下篇):WTM封堵“一波三折”1727.png

图4 左心耳测量的不同“标尺”

  • 3. 以“工作体位”(RAO 30°+CAU20°)操作,首先选择27mm Watchman封堵器,植入左心耳底部后,发现下缘封堵较差(视频6)。行半回收后再次释放,把封堵器稍往外,较前稍改善, 残余漏仍较为明显。“切线位”(RAO4°+CAU18°)下缘封堵明显较差(视频7)。

视频6

视频7

  • 4.“切线位”下,全回收后再次展开(视频8),提示露肩约1/2(视频9),予全回收。

视频8

视频9

  • 5. 换用大一号30mm封堵器,较深部展开,压缩较为剧烈,牵拉稳定(视频10)。造影提示,左心耳腔被完全填满,露肩<1/2(视频11-12)。牵拉稳定,无残余漏。基本达到DSA下封堵疗效。

视频10

视频11

视频12

术者备注3: 左心耳“露肩”如何评价?

我们知道Watchman封堵器植入成功的评价标准一般采用PASS原则[1],即Position:位置,器械放置于左心耳口部或稍远的位置;Anchor,固定锚已经嵌入左心耳壁 / 器械稳定;Size尺寸,器械相对原尺寸压缩8%-20%;Seal封堵,器械撑开整个开口, 左心耳所有瓣叶都被封堵住。

使用Watchman过程当中经常出现“露肩”,适当的“露肩”能更好封堵左心耳开口,而“露肩”过多,影响封堵器的稳定。而“Anchor”在实际操作中“牵拉”的力度,往往每个术者各有各的习惯。一般认为露肩不超过1/2、牵拉稳定,可以接受。

目前的大型临床试验一般在封堵器释放前都采用TEE或ICE评价过[1-5]。而一些探索性研究已经开始术中不使用超声[6]。十院仍然坚持术前及术中TEE评价,但仍然有5%-10%的病例,在术前能顺利插入TEE探头而术中不能顺利插入的情况,我们考虑主要和体位有关。

  • 6. 此时行TEE评价,发现封堵器下缘的一个钢梁(Frame)被压弯(图5及视频13),压缩至16.4mm,压缩率45.3%,考虑压缩剧烈,存在远期风险。且封堵器最大径位于左心耳外,存在远期脱落风险,行全回收。

v2 2-11 房颤射频术后持续房扑+WTM左心耳封堵(下篇):WTM封堵“一波三折”3948.png

图5 植入30mmWatchman后,压缩剧烈致一个Frame明显压折,压缩率45%,且封堵器最大径位于左心耳外

视频13

  • 7. Pigtail再次引导至左心耳底部,换用新的27mm Watchman封堵器,植入左心耳底部,第一次没有充分利用深度致突出心耳外较多,全回收再次释放,释放时尽量慢,以便使封堵器逐渐展开,放置“跳伞”现象出现。造影提示,封堵器形态可、位置尚可(视频14)。“切线位”造影提示封堵完全封堵,未见明显残腔及残余漏,压缩率36%(视频15)。牵拉稳定(视频16)。

视频14

视频15

视频16

  • 8. TEE提示封堵及固定效果较好,牵拉稳定(视频17和18)。释放封堵器,再次造影,显示封堵器位置好(视频19)。

视频17

视频18

视频19

主任点评

本例LAAC难度不算小,其一是,“三角形”的内腔,容易出现压缩比过大。原本第一个27 mm Watchman植入太深,而半回收/微回收就明显“露肩”较多,换用大一号30mm封堵器被证实太大,最后还是27mmWatchman成功,提示,对于“三角形”左心耳封堵,展开封堵器的过程需要尽可能缓慢;其二,梳状肌封堵且边缘有较为粗大梳状肌存在,类似边缘存在一枚小叶,封堵必然需要一定程度的露肩;其三,本例为联合手术,先行的射频消融,对此左心耳封堵后续存在的困难是穿刺点的选择导致同轴性不佳,对此我们一般仅选择射线下穿刺,穿刺点稍靠下,本例被证实尚可同轴性尚可。

另外,本例是常规TEE检查发现存在框架明显压折的情况,仅射线下不能发现,因此十院房颤中心一贯主张封堵器释放前需要TEE评估。

还有一点,对于左心耳的测量直接关系到左心耳封堵器型号的选择,对于DSA下的测量,十院房颤中心常结合也结合“右肩位”(鞘管的标记点,同轴较好)制定标尺,“工作体位”下测量建议采用鞘管本身的14F外径这一特性,可以减少测量误差。

参考文献

1. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Mullin CM, Sick P, Investigators PA. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009, 374(9689): 534-542.

2. Park JW, Bethencourt A, Sievert H, Santoro G, Meier B, Walsh K, Lopez-Minguez JR, Meerkin D, Valdes M, Ormerod O, Leithauser B. Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv 2011, 77(5): 700-706.

3. Lam YY, Yip GW, Yu CM, Chan WW, Cheng BC, Yan BP, Clugston R, Yong G, Gattorna T, Paul V. Left atrial appendage closure with AMPLATZER cardiac plug for stroke prevention in atrial fibrillation: initial Asia-Pacific experience. Catheter Cardiovasc Interv 2012, 79(5): 794-800.

4. Tzikas A, Shakir S, Gafoor S, Omran H, Berti S, Santoro G, Kefer J, Landmesser U, Nielsen-Kudsk JE, Cruz-Gonzalez I, Sievert H, Tichelbacker T, Kanagaratnam P, Nietlispach F, Aminian A, Kasch F, Freixa X, Danna P, Rezzaghi M, Vermeersch P, Stock F, Stolcova M, Costa M, Ibrahim R, Schillinger W, Meier B, Park JW. Left atrial appendage occlusion for stroke prevention in atrial fibrillation: multicentre experience with the AMPLATZER Cardiac Plug. EuroIntervention 2016, 11(10): 1170-1179.

5. Huang H, Liu Y, Xu Y, Wang Z, Li Y, Cao K, Zhang S, Yang Y, Yang X, Huang D, Yu B, Su X, Wu L, Huang C. Percutaneous Left Atrial Appendage Closure With the LAmbre Device for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Prospective, Multicenter Clinical Study. JACC Cardiovasc Interv 2017, 10(21): 2188-2194.

6. So CY, Lam YY, Cheung GS, Chan CKY, Chen S, Chan AK, Park JW, Schmidt B, Yan BP. Minimalistic Approach to Left Atrial Appendage Occlusion Using the LAmbre Device. JACC Cardiovasc Interv 2018, 11(11): 1113-1114.

 上海十院房颤中心简介

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括:房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等,我中心有2位全球冷冻消融带教专家,2位全球左心耳封堵带教专家,是国家第一批“中国房颤中心建设单位”,第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”,国家卫计委“心源性卒中防治基地”。

200 评论

查看更多