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52岁女性，于10月25日在全麻下行经尿道输尿管钬激光碎石取石术（左侧）+经尿道输尿管支架置入术（左侧）+输尿管支架取出术（双侧），术后转入ICU。
术前10月22日左侧腹部CT显示双侧双J管置入术后，右肾积水，双肾有结石，以左侧为主。
回顾病史，患者9月15日曾在全麻下行经尿道输尿管和肾盂取石术（右侧），并置入双侧经尿道输尿管支架；2016年进行过右侧肾结石开放性手术。
转入时心率150 次/分，呼吸频率16 次/分，血氧饱和度76%（鼻导管吸氧，流量2 L/min），未用血管活性药物时袖带压118/56 mmHg。
患者因双侧尿路结石伴梗阻，术中已留置左侧双J管，但循环功能持续恶化，乳酸进行性升高，去甲肾上腺素需求剂量不断增加，故紧急联合泌尿外科实施右侧输尿管支架置入术。同时采集血培养、标准培养标本及支气管肺泡灌洗液培养。此前尿培养结果显示产ESBL酶阳性的大肠埃希菌感染，基于此暂时使用泰能/环丙沙星加达托霉素（达托霉素基于循环衰竭状态经验性使用）。第三天血培养回报有铜绿假单胞菌，呼吸道病原体也有铜绿假单胞菌，腹腔胸腹腔积液留取 NG 未见微生物，遂停用达托霉素，根据尿培养的大肠埃希菌及痰、血中的铜绿假单胞菌，采用环丙沙星和泰能抗感染治疗方案。
针对患者肢体发黑提示的微循环毛细血管堵塞，考虑可能是大剂量去甲肾上腺素使用或早期微循环血栓形成所致。首先改善宏观循环，完成早期液体复苏，适当缓慢减少去甲肾上腺素使用剂量并给予补液，寻找合适时机启动抗凝治疗。
治疗初期第2天，患者乳酸水平持续升高，去甲肾上腺素维持较大剂量输注，血小板计数进行性下降，实施血浆置换和CRRT治疗，均采用无抗凝策略。第4天，乳酸水平开始缓慢下降，去甲肾上腺素剂量逐步下调，血小板计数回升至 19×10⁹/L（仍低于30×10⁹/L 安全阈值），调整为低分子肝素抗凝方案。第6天，乳酸降至2.7 mmol/L，去甲肾上腺素剂量进一步下调，血小板水平达28×10⁹/L，接近30×10⁹/L，在补充血浆和血小板后启动肝素抗凝，以解决末梢肢体发黑问题。
患者因肾功能损伤接受CRRT治疗，因凝血功能异常同时进行血浆置换。患者住院36天，第6天停用血管活性药物，第8天成功脱离呼吸机，第10天肝功能恢复，第25天肾功能恢复，尿量正常，停止 CRRT，第30天恢复经口饮食，第36天转出 ICU。转出时肢体末梢发黑问题基本解决，仅遗留色素沉着，肢体得以保全，舌下微循环监测显示淤滞和异质性明显改善。
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