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作者：复旦大学附属华山医院神经内科 血管组 范文锦 董漪
基于澳大利亚国家指南建议，出院前作业治疗家庭访视可通过标准化居家环境风险评估体系保障患者居家安全，同时为其配置个性化辅助器具及建立社区支持网络。然而，该推荐意见主要源于专家共识，尚缺乏基于大规模临床试验的循证医学证据。Natasha A Lannin教授团队通过Cochrane系统综述证实[1]，居家环境改造、辅助设备配置及出院计划在非卒中患者中具有潜在临床获益。然而，该干预模式的疗效是否依赖于多次家庭访视这一实施路径，尚未得到充分验证。因此，HOME-Rehab研究旨在评估出院前与出院后家庭访视以及院内出院计划复合干预方案相比于常规院内出院计划对于初发卒中患者康复结局的影响。本研究拟解决的核心科学问题是：在住院期间出院前规划基础上增加家庭访视，能否提升患者的活动参与度并优化出院后功能结局。
HOME-Rehab研究为研究者发起的多中心、随机、前瞻性III期临床试验，采用隐蔽分组、盲法终点评估及意向性治疗分析。对照组实施由作业治疗师主导的制定住院期标准化出院计划，包括出院计划评估工具（D-PAT）的应用、家庭环境影像学审查、辅助器具与微环境改造处方及院内照顾者技能培训。试验组在作业治疗师主导的标准化住院出院计划基础上，实施家庭康复计划（HOME Program），包括：D-PAT的应用、家庭环境影像学审查、出院前家庭访视以实地评估居家功能表现、应用i-HOPE工具进行居家目标设定、辅助器具与微环境改造处方、院内与居家双场景照顾者培训以及出院后支持体系并包括2次家庭访视：动态调整环境适配策略、2次电话随访：远程指导目标达成障碍及持续辅助设备支持。
本研究主要纳入首次发生卒中且正在住院康复治疗中，且年龄≥45岁，卒中前mRS 0-2分，预计出院后将回归社区生活（私人住所）的患者。
1. 需进行重大居家环境改造
2. 存在严重合并症或预期寿命＜12个月
3. 显著认知功能障碍
4. BMI≥45
5. 严重失语症
6. 计划出院地址距离研究中心＞2小时车程
本研究的主要终点为4周NEADL量表（Nottingham扩展ADL量表）评估活动参与度。次要终点包括 6个月NEADL量表评估活动参与度、4周CTM-3评估护理过渡质量、4周&6个月mRS评分、4周&6个月SMAF量表评估功能自主性及180天再入院率等。本研究的研究流程如下图。
研究共纳入307名患者，其中试验组152例，对照组155例。两组患者的人口统计学与基线特征无显著差异。
主要终点采用线性分析检验两组间NEADL变化值（基线至随访）的差异假设，模型中以基线NEADL作为协变量进行调整。主要终点方面，试验组与对照组出院4周后活动参与度均有提升，4周时两组活动参与度接近，变化值提示显示试验组比对照组有轻微提高（24.52 vs. 23.31, P=0.507)，差异无统计学意义。6个月时，两组的活动参与度变化几乎相同（29.91 vs. 29.54, P=0.961)。
次要终点方面，CTM-3评估的护理过渡质量评分无统计学差异，180天内的再入院率试验组与对照组相似（18.42% vs. 22.58%, P=0.405)，无统计学差异。
次要终点mRS评分mRS 0-2试验组与对照组（67% vs. 66%, P=0.679）仍无统计学差异。试验组与对照组社区参与满意度（49.66 vs. 47.37, P=0.521)，4周时SMAF量表评估的功能自主性（P=0.902)，康复时长（P=0.152)均无统计学差异。
在首次卒中患者中，出院前与出院后的家庭访视在4周和6个月的主要终点和次要终点上并不优于院内出院计划康复准备。因此，基于现有证据，不建议在已实施高质量院内作业治疗（含结构化出院计划评估及影像引导设备适配）的体系中，额外投入资源推广家庭访视项目。
（原创内容，转载需申请授权）
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