作者：复旦大学附属中山医院内镜中心 马丽黎 周平红

近日，复旦大学附属中山医院内镜中心迎来了一位特殊的病人。这是一位患有极重度先天性脊柱侧弯的老年女性，脊柱侧弯角度近70度，身高115厘米，体重70斤，此次辗转来求医的目的是要解决吃东西的问题。原来这十多年来，老人饱受进食梗阻的折磨，一直以为是身体残疾造成的，未引起重视；但近两年症状加重，在当地医院被诊断为Zenker憩室。也许是因为病人的体型特殊，考虑到手术的难度较大，当地医院为她放了一根食管覆膜支架，目的是通过支架的支撑，封堵食管上端的憩室，以达到让病人进食的目的。

脊柱侧弯

 憩室和支架的CT影像

Zenker憩室(Zenker's diverticulum, ZD)，也叫咽囊，系咽食管联结区的黏膜和黏膜下层从环咽肌后面向外突出所致，占食管憩室的60%，以50~80岁的病人多见；其大小、症状、并发症的发生率及严重程度均呈进行性增加，可能与上食管括约肌功能不全、并发憩室炎以及憩室过大而产生压迫有关。患者进食后，部分食物会进入憩室的空腔内并长期潴留，当患者屈身或平卧时可发生反流；所以最常见的危及生命的并发症是误吸。后期憩室继续扩大，可引起食管完全性梗阻，并发溃疡、出血、穿孔，这类患者常有恶病质，部分病例可能发生食管鳞癌。既往治疗方法以传统外科手术如单纯憩室切除术、憩室黏膜内翻缝合术、憩室悬吊术等为主。随着内镜技术的迅猛发展, 内镜手术已延伸到Zenker憩室的治疗中, 减少手术创伤和感染的风险。经内镜黏膜下隧道憩室间脊切开术(submucosal tunneling endoscopic septum division, STESD)，这是于2016年由复旦大学附属中山医院内镜中心首次提出的一项新的基于隧道内镜的微创治疗技术：在隧道内完成间脊切开，保留了黏膜的完整性，能显著降低严重并发症，如穿孔和纵隔炎等的风险，目前被广泛应用于食管Zenker憩室的内镜下治疗。

众所周知，食管支架置入是恶性食管狭窄梗阻的主要姑息治疗方式，且成功率较高，用于解决患者的进食梗阻问题；但支架置入可能出现各种并发症，包括胸痛、支架移位、胃食管反流、复发吞咽困难、出血、食管穿孔、食管气管瘘、气管受压、肺炎以及发热等。而文中提到的这位病人，是否适合放支架，放了支架之后为什么又吃不下了呢？胃镜检查发现，食管支架的一头塞满了食物，另一头牢牢地嵌在食管壁里；支架壁也并没有紧密地贴合在憩室口，直接导致了病人不仅无法进食，支架的嵌顿引起了明显的胸痛。

充满食物的支架和憩室

组织长入支架

胸骨后疼痛是食管支架置入后最常见的症状，多与支架扩张压迫食管壁、局部组织水肿、邻近组织受压和胃酸反流局部炎症反应有关。而支架嵌顿是由于局部压迫和长期刺激，食管蠕动与支架两端的剪切力导致肉芽组织增生或瘢痕挛缩，造成支架慢慢长入食管壁不易取出。支架置入后无正常食管的节律性蠕动，若患者进食大块、粗糙、黏性强、纤维条索状的食物，则食物可能停滞于支架管腔造成再梗阻，因此，目前拔除支架是内镜医生要处理的第一个棘手问题。

尽管大多数支架不推荐用于良性疾病的治疗，但食管支架也被用于食管良性疾病，常见的适应证包括：顽固性食管良性狭窄的治疗(RBES) 、穿孔或瘘的封闭和急性食管静脉曲张破裂出血的处理；欧洲胃肠内镜学会（ESGE）推荐可考虑临时支架的放置；为了减少食管壁组织嵌入支架的风险，最长置入时间不超过12周。Zenker憩室由于其特殊的解剖位置和生理结构，支架放置后可能会引起咽部不适，也不能起到憩室闭合的作用，更不能留置终身；所以用覆膜可回收金属支架封堵Zenker憩室是个失败的尝试。内镜下取出支架，一般用回收系统或者异物钳勾住支架上的回收导丝，使金属支架的喇叭口反向收紧后撤出支架，但下缘嵌入增生的肉芽组织内，造成支架取出困难；常用球囊扩张、内镜下微波、氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）破坏长入的组织；无效者，可支架内再置入全覆膜金属支架，压迫增生组织，使其缺血坏死后拔出支架。但文中的病例由于支架留存时间过长，组织增生导致的裸露金属丝完全嵌入食管壁，甚至形成了厚厚的疤痕，以上常用的方法无法有效破坏增生组织，也无法通过钝性分离的方法游离支架。鉴于增生疤痕与支架的金属部分缠绕，并未完全超过食管壁进入腔外，故选择切开刀，沿支架边缘进行组织切开分离，成功将支架取出。  

取出的支架和长入的组织

内镜下隧道技术是在黏膜肌层与固有肌层之间的黏膜下层建立了一条隧道后，将消化管壁由1层变成2层。利用黏膜层或固有肌层隔离消化管腔与人体的其他腔隙，避免气体和消化液进入其他间隙，保证人体结构的完整，并且对以下三个方面病变具有诊治作用：黏膜层病变、固有肌层病变、固有肌层以外的腔外病变。STESD的主要目标是借助隧道实现间脊的完全切开，使内容物能随着间脊阻力的降低迅速进入消化道正常结构，从而缓解相关症状，提高患者的生活质量。而本文病例由于患有严重的脊柱侧弯，其气管和食管都被挤压推往一侧，导致了隧道的入口建立靠近脊柱压迹而增加了手术难度。术后患者预后良好，24小时后便开放饮食，解决了困扰患者几十年的困扰。

清理后的憩室

STESD隧道法暴露出来的憩室间脊