恢复血流灌注、拯救缺血脑组织已成为急性缺血性卒中的常规治疗范式。机械取栓作为常规再灌注治疗方式之一，可以在大血管闭塞性卒中患者中取得较为不错的血运重建率^[1]。然而，并非所有经历成功取栓的患者都可以获得良好的功能结局。再通后血压作为可能影响患者取栓后结局的修饰因子之一，与再灌注损伤、增加出血性不良事件的发生风险相关^[2]。

尽管如此，现有指南对于成功再灌注的取栓患者，只予以维持<180/105 mmHg的Ⅱb类证据推荐，并没有进一步给出具体的血压控制目标^[3]。不过随着取栓技术的改进、取栓成功率的增加以及血压和临床结局相关性证据的增多。在一覆盖58家美国中心的调查中，大部分临床医生都会选择将血压控制在<160 mmHg的水平，但是个体差异性较大^[4]，这迫切提示规范化血压管理的重要性。

2019年，来自美国辛辛那提大学的Eva A. Mistry教授团队在Stroke杂志中发表了前瞻性队列研究BEST(Blood Pressure after Endovascular Stroke Therapy)的主要结果。该研究共纳入分布于12家中心的患者共485例，提示取栓后24小时内峰值血压控制在158 mmHg以下与良好功能结局密切相关^[2]。

然而，在2021年的BP TARGET和2022年的ENCHANTED-2 MT试验中，都没有得到患者可以从取栓后强化降压中获益的结论^{[5, 6]}，后者更是指出强化降压组(<120 mmHg)的功能结局相较于平缓降压组(140-180 mmHg)更差^[6]。从血压、侧支循环、脑微循环灌注、半暗带大小和临床结局之间的复杂网络中抽丝剥茧，可能有助于对其潜在机制的深入了解。

基于上述研究结果，在2023年的ISC大会中，Eva A. Mistry教授团队公布了BEST-Ⅱ的研究结果。BEST-Ⅱ是一项前瞻性、随机、开放标签、终点者盲的2期临床试验(NCT04116112)，采取无效分析的试验设计，设定检验效能为80%，单侧α为0.05，失访率为15%，拟从3所参与中心招募患者共120例，旨在评估对成功取栓的患者采用更低的24小时血压管理目标的安全性及初步有效性。

研究纳入标准：

1. ≥18周岁的缺血性卒中患者;

2. 前循环大血管闭塞(ICA/M1/M2);

3. 血管内治疗获得成功再灌注(mTICI≥2b)。

研究主要排除标准：心衰(EF<30%);

符合条件的患者将被随机1:1:1分配至≤180 mmHg、<160 mmHg和<140 mmHg组，在随机后1小时内启动血压管理，必要时以尼卡地平作为首选降压药物进行血压管理。

研究终点：

1. 多个主要终点:

 a. 36(±12)小时MRI/CT所示梗死体积(校正基线ASPECTS, 由中心实验室盲法评估)；

 b. 90(±14)天效用加权mRS(utility-weighted modified Rankin score, uw-mRS)(校正基线mRS, 盲法评估)。

2. 次要终点: 任何颅内出血、症状性颅内出血。

无效分析：

如果低压组(<160mmHg和<140mmHg组)满足以下条件将被认为是未达到预期效果的：

1. 有明确的主要结局证据支持低压组的降压治疗有害;

2. 未来试验的预测成功概率(predictive probability of success, PPOS)<25%(即疗效方面是无效的)。

研究始于2020年1月，止于2023年1月，其间共招募患者120例，中位数年龄为69.6岁，基线NIHSS为16分。3组(≤180 mmHg、<160 mmHg和<140 mmHg组，下顺序同)的平均收缩压分别为129 (SD=20.3) mmHg、130.3 (SD=17.8) mmHg以及121.8(SD=14.6) mmHg，90分位数收缩压分别为157、153、139 mmHg，提示研究进程没有偏离试验设计。

在最终梗死体积的模型中，3组的平均梗死体积分别为46.5(67.5)、50.7(50.4)和32.4(43.6)ml，校正基线ASPECTS后的斜率为-0.29[-0.81, ∞], 单侧p=0.98，跨过0.5的安全边界，提示降压可能导致最终梗死体积的增长，但是其下限并未大于0.5，因此不能证明降压可明确导致梗死体积增长。该结论在校正年龄、基线NIHSS、基线ASPECTS和侧支循环后的次要分析中同样成立。

在uw-mRS的模型中，3组的平均90天uw-mRS分别为0.584(0.371)、0.475(0.397)和0.507(0.373)，校正基线mRS后的斜率为-0.0019[-∞, 0.0017], 单侧p=0.92，跨过-0.005的安全边界，提示降压可能导致uw-mRS分数的降低，但是其上限并未小于-0.005，因此不能证明降压可以明确导致uw-mRS降低。该结论在校正年龄、基线NIHSS、基线ASPECTS和侧支循环后的次要分析中同样成立。

此外，3组的症状性颅内出血比例分别为5%、2.5%和5%。

在PPOS分析中，提示在以uw-mRS作为终点的双臂优效性研究(180 vs.140 mmHg)中，当样本量为2400时，可以达到28%的成功率。

当收缩压管理目标设置在低于指南所推荐的180 mmHg时，其安全性和有效性尚不明确。本研究结果不能证明低压管理的无效性，然而也不能排除低压将不利于患者结局的可能性。然而，在ENCHANTED-2 MT和BP TARGET试验结果的基础上，进一步探索低压管理可能有悖于资源的最佳分配，因此可以期待其他血压管理试验OPTIMAL BP、CRISIS I和HOPE的结果公布。 

BEST-Ⅱ的核心观点在于低压管理不能排除不良事件的发生风险，同时只能带来边际获益效应，因此低压管理并非合理的血压管理模式。因此如何优化血压管理，平衡再灌注损伤和获益，仍是这个领域的“未解之谜”。 本文的纳入标准较为宽泛，同时没有将基线高血压、侧支状态、术后残留狭窄等混杂因素纳入考虑，是否有可能进一步从所有人群中挑出一部分患者，在降压过程中实现对再灌注损伤的规避，且不会阻碍微循环灌注仍是值得期待的研究方向。本文PPOS分析表明需要至少2400名患者才能获得28%的强化降压RCT临床试验阳性成功概率，结合既往血压相关的阴性研究结果，那么到底是否有必要对术后血压管理进行进一步研究；结合经济社会学成本考虑，除血压外，是否有更重要的且可介入的因素能够直接与预后相关，都是值得深入思索的问题。

参考文献：

[1] Goyal M, Menon B K, Van Zwam W H, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials [J]. Lancet, 2016, 387(10029): 1723-31.

[2] Mistry E A, Sucharew H, Mistry A M, et al. Blood Pressure after Endovascular Therapy for Ischemic Stroke (BEST): A Multicenter Prospective Cohort Study [J]. Stroke, 2019, 50(12): 3449-55.

[3] Powers W J, Rabinstein A A, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke, 2018, 49(3): e46-e110.

[4] Mistry E A, Mayer S A, Khatri P. Blood Pressure Management after Mechanical Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: A Survey of the StrokeNet Sites [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2018, 27(9): 2474-8.

[5] Mazighi M, Richard S, Lapergue B, et al. Safety and efficacy of intensive blood pressure lowering after successful endovascular therapy in acute ischaemic stroke (BP-TARGET): a multicentre, open-label, randomised controlled trial [J]. Lancet Neurol, 2021, 20(4): 265-74.

[6] Yang P, Song L, Zhang Y, et al. Intensive blood pressure control after endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED2/MT): a multicentre, open-label, blinded-endpoint, randomised controlled trial [J]. Lancet, 2022, 400(10363): 1585-96.

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