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近年来，随着生物技术的飞速发展，肿瘤免疫治疗以其独特的机制和显著的疗效，在临床应用中取得了突破性进展。然而，免疫治疗并非“万能钥匙”，其伴随的免疫相关不良反应不容忽视。为了提升基层医生对免疫治疗不良反应的识别能力和规范化管理水平，中国医学论坛报社特别邀请国家恶性肿瘤临床医学研究中心、天津医科大学肿瘤医院任秀宝教授团队，推出以“免疫治疗不良反应规范化诊疗”为主题的体系化专题活动，深入探讨免疫相关不良反应的机制、诊断、治疗以及预防等内容，结合临床实践经验，为基层医生提供一套全面、系统、实用的知识体系。
作者：天津医科大学肿瘤医院生物治疗科 熊艳娟
免疫相关性心肌炎（irCM）是近年来在肿瘤免疫治疗中逐渐受到关注的并发症，其发生少见，但病死率高，位居所有irAEs第一位。本文通过一例卵巢癌患者的临床案例，探讨免疫相关性心肌炎的临床表现、诊断及管理，旨在提高临床医师对该疾病的认识与重视。
患者，女性，50岁，既往无心脏病史。2023年2月底，无明显诱因出现腹胀及腹围增大。后就诊当地医院，相关检查显示CA125 > 5111 U/ml，HE4 502.3 pmol/L，影像学检查提示右侧卵巢癌，并发转移。患者于2023年3月3日行“经腹腔镜盆腔肿物活检术”，术中引出腹水约5500 ml，病理结果示腺癌细胞，结合免疫组化符合高级别浆液性癌。行紫杉醇联合卡铂3周期新辅助化疗后，于2023.5.17行全面减瘤术。术后治疗过程中，CA125逐渐增高。2023年11月后就诊我科，调整方案治疗后，CA125仍逐渐增高。
2024年2月，患者入组“RC88联合信迪利单抗的临床研究”。在第2个疗程治疗后，患者出现了心前区不适症状，心脏五项指标示：高敏肌钙蛋白I 182.64pg/ml（0~15.6）、CK 435U/L（40~200）、CK-MB 12.8ug/L（0~3.61）、肌红蛋白84.3ug/L（0~70）增高。心电图（ECG）显示ST-T改变及完全性右束支传导阻滞。查超声心动显示“二尖瓣反流（轻度），左室射血分数65%”。
图1 基线心电图
图2：不良反应时心电图
结合患者病史、临床症状及实验室检查结果，经评估后诊断为免疫相关性心肌炎。此次心肌炎的发生，考虑与信迪利单抗治疗引发的免疫反应密切相关，与RC88可能有关。目前已有相关文献表明免疫检查点抑制剂能激活T细胞，导致心脏组织的免疫损伤。
依据CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南2023版，患者不良反应分级为G2级，予以停用信迪利单抗，给予泼尼松30 mg/d（相当于甲泼尼龙1mg/kg/d）进行治疗，并定期检查心脏功能指标。1周后恢复RC88第3周期治疗，2周后监测指标呈下降趋势，泼尼松减量为20mg/d。4周后第4周期治疗前复查相关心脏指标有所升高，患者无明确症状，遂按计划行RC88第4周期治疗，泼尼松减量为10mg/d。第5周期治疗前检查显示相关指标再次明显增高，遂停RC88用药，并联合辅酶Q及曲美他嗪治疗。完全停药4周后相关指标完全降至正常范围。
图3：监测心脏指标
免疫相关性心肌炎当前并不是所有医生熟知的副作用，其潜在的危险性不容忽视。随着免疫检查点抑制剂在临床的普遍使用，我们对免疫检查点抑制剂导致的免疫相关性心肌炎的认知也逐渐加深。
免疫相关性心肌炎的发生机制与免疫检查点抑制剂的作用密切相关。我们应当对肿瘤患者及其家属进行风险教育，认识到免疫治疗可能带来的心脏并发症，并及时监测心肌标志物和心电图变化。一旦发现相关症状，需立即进行详细评估并治疗。
监测：启动免疫治疗前与治疗期间，定期检查心脏功能，监测心肌标志物水平。
早期干预：一旦出现不适应立即停止免疫治疗，及时进行相应心脏病治疗方案。
整体管理：考虑药物的不良反应时，应结合患者整体状况，个体化调整治疗策略。
此外，本例患者同时合并使用了抗体药物偶联物（ADC）类药物，初步评判时未能完全认识到ADC药物对心脏的毒性影响，随着ADC药物的再次启用，患者心脏相关指标出现恶化，提示该例患者心脏毒性与使用的两种药物均相关。近年来的研究和临床经验表明，ADC药物也可能引发心脏不良反应，其机制可能与ADC药物激活机体免疫反应，导致心肌组织的免疫损伤有关，特别是在一些特定的背景下，如同时使用免疫检查点抑制剂，这一风险可能会提高。
总结
免疫相关性心肌炎因其严重的不良预后，在接受免疫治疗的癌症患者需要特别关注。临床医师应当提高警觉，做好早期发现与干预。此外，患者也应被告知治疗的潜在风险，以便在发生不良反应时能够及时就医。
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