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氯硝西泮处方审核与点评及改进措施

2023-09-11作者：论坛报木易资讯

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第二类精神药品属于我国《药品管理法》中特殊管理药品，氯硝西泮是目前临床广泛使用的第二类精神药品之一，随着社会压力的增大，具有焦虑失眠症状的人群逐渐增多，潜在使用氯硝西泮的人和成瘾风险也随之增加。为进一步规范医疗机构第二类精神药品管理，确保临床合理应用。湖南省卫生健康委员会制定了《湖南省医疗机构第二类精神药品管理规范》。该规范指出：医疗机构应当对第二类精神药品处方定期开展合理性评价工作，持续提高合理用药水平。笔者在本文拟总结氯硝西泮处方审核及合理性评价工作经验及改进措施，希望为医师、药师同行们对该类药品进行处方审核及合理性评价提供参考。

一

传统审方模式的劣势

在审方软件（普华和诚合理用药系统2.0版）上线之前，由窗口发药及调配药师负责氯硝西泮处方审核及合理性评价，审核和点评工作中主要存在的问题包括以下几个方面。① 医院每天处方量很大，药房调剂药师调剂工作繁忙，处方审核需要审核处方合法性、规范性、适宜性（适应证、用法用量、疗程、联合用药等），人工审核过程难免有百密一疏的情况；② 每个药师的专业能力不同，很难保证处方审核及点评的专业性和一致性，难以实现处方审核及点评的同质化；③ 患者同日在不同科室就诊时，可能从不同科室医师处开出含氯硝西泮的处方，且门诊发药系统随机分配在不同的发药窗口时，药师无法发现氯硝西泮的处方存在重复用药的问题和累计超疗程用药的问题；④ 窗口药师审核出不适宜时，拒绝调剂，患者因未被提前告知可能无法理解。

二

审方药师在氯硝西泮处方审核及点评中的工作

在对氯硝西泮处方审核及点评的实践中，根据最新版国内外药品说明书、《精神药品临床应用指导原则》《湖南省医疗机构第二类精神药品管理规范》《苯二氮䓬类合理使用指南》和2014年加拿大《焦虑、创伤后应激和强迫症管理临床实践指南》等循证依据，中南大学湘雅二医院药学部制定了《药学部审方小组氯硝西泮的处方审核规则及点评标准》。该标准在审方及点评工作中会跟随着管理规范及临床循证医学证据进行阶段性修订和补充。

主要内容包括：

适应证

本院氯硝西泮的说明书适应证为主要用于控制各种类型的癫痫，尤适用于失神发作、婴儿痉挛症、肌阵挛性、运动不能性发作及Lennox-Gastaut综合征。审方药师根据指南、指导原则、数据库、规范等循证证据修订了适应证。包含了以下适应证：① 癫痫、适用于各种类型的癫痫；② 抗焦虑，包括各种焦虑障碍、急性躁狂发作和失眠、躯体化障碍、双相情感障碍、抑郁症、分离（转化）性障碍、灼口综合征、神经梅毒、精神分裂症、迟发性运动障碍、强迫症障碍、强迫症等；③ 惊恐障碍及社交焦虑；④ 肌张力障碍，包括僵人综合征、直立性震颤、肝豆状核变性等。

用法用量

治疗成人癫痫时，成人初剂量为一日0.75~1 mg，维持剂量为4~8 mg，最大日剂量不超过20 mg。用于焦虑性神经症，从小剂量开始，一次1 mg，一日2~3次，根据病情逐渐增加剂量，最大剂量不超过12 mg/d。氯硝西泮用于治疗惊恐障碍时常规剂量为2~4 mg，日剂量不超过4 mg。治疗肌张力障碍时，常规剂量为2~4 mg。氯硝西泮治疗未成年人癫痫时，婴儿：初剂量一日0.1 mg，学龄前儿童初剂量一日0.5 mg，维持剂量一日1.5~3 mg，学龄期儿童：初剂量一日0.5 mg，维持量一日3~6 mg。处方审核及点评时药师应根据患者诊断，年龄进行用法用量的审核与点评。

疗程

常规处方不得超过7日常用量，对于精神科治疗抗焦虑、失眠。抑郁等慢性病患者，疗程适当延长到14天。对于治疗癫痫的患者，疗程延长至28天。满足不同患者的需求，同时保证药品使用的合理性，减少患者成瘾和耐受的风险。

三

优化措施

强制实名登记

湖南省医疗机构第二类精神药品管理规范》指出，湖南省医疗机构第二类精神药品处方中需要填写患者身份证号码，新的HIS系统里面，统一使用电子病历，规范第二类精神药品处方格式，电子病历第二类精神药品处方中，患者身份证号设置为医师必填项。杜绝医师因工作繁忙忘记手写身份证号码的情况。

处方权限设置

按照相关规范，目前在HIS系统和电子病历系统中，设置了限制医师不能给本人开具第二类精神药品的权限。

审方系统同时显示当日同一患者所有处方

目前的前置审方系统仅开启了单张处方审核的模式，只有在点评时才能发现患者在不同科室不同医师就诊是同时开具了氯硝西泮的情况。新版审方软件会开启同一患者同日所有处方同时显示和审核的模式。审方系统会拦截不同医师同时开具该药导致超剂量和超疗程使用氯硝西泮的处方。

提高审方水平，达到同质化

审方药师和调剂药师之间多交流学习，统一对该类药的处方审核和点评标准，达到全科药师对该类药使用合理性评价的同质化。

审方权衡临床获益与风险

因临床实际情况复杂，对个体化使用氯硝西泮较复杂的问题处方，药师进行人工审核加以甄别时，要权衡利弊考虑临床获益与风险及临床实际情况，如缓慢减停氯硝西泮和非整片服用时的药品切割浪费等问题可能会导致患者浪费一部分药品。若医师注明了理由，可适当延长疗程。药师每月对处方审核及点评结果进行分析，对审方规则进行及时维护，才能最大程度地降低患者用药的风险。

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