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血压升高是2型糖尿病（T2DM）患者发生器官损伤的主要诱因。血压管理与血糖管理同样备受临床关注，然而，关于T2DM患者的血压控制目标一直以来存在争议。
上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光院士/王卫庆教授团队开展的BPROAD研究发现，对于T2DM合并高血压患者，在谨慎监测低血压与电解质的前提下，与收缩压降至<140 mmHg相比，降低收缩压<120 mmHg可将主要心血管疾病相对风险显著减少21%。
BPROAD研究为糖尿病患者最佳降压目标这一关键的世界问题提供了中国解答。那么，T2DM患者降压目标研究究竟已有定论还是任重道远呢？
对此，近日发表在《新英格兰医学杂志》（N Eng J Med）的一篇社论进行了深入讨论，通过分析多项临床试验结果，强调了在T2DM患者中采用强化降压目标的重要性。
（文末可下载社论原文）
SPRINT研究纳入了9361例受试者，并排除了T2DM患者，结果显示，相较于收缩压目标＜140 mmHg，收缩压目标＜120 mmHg可降低主要心血管事件的发生率。
需要指出的是，一些国家学会指南建议，无论是否合并T2DM，高血压患者的收缩压控制目标应低于130 mmHg。但既往随机试验缺乏证实强化降压在T2DM患者中获益的证据，因此这一建议的降压目标依然存在争议。
ACCORD BP研究采用2×2析因设计，对比了强化降压治疗（收缩压低于120 mmHg）与常规降压治疗（收缩压低于140 mmHg）的临床结局，并在4733例T2DM患者中比较了强化血糖控制与常规血糖控制之间的效果。
研究结果显示，强化治疗与常规治疗在主要复合终点事件（非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因心血管原因死亡）的发生率上无显著差异。
而且，虽然强化治疗组卒中发生风险低于常规治疗组，但低血压、晕厥、心动过缓、心律失常、低钾血症和肾功能受损等不良事件发生率更高。
ACCORD BP研究提示，对于T2DM患者来说，强化降压不但无益，甚至可能有害。事实果真如此吗？ACCORD BP研究的事后分析很快便对这一观点提出了质疑，其分层分析显示，强化降压治疗（收缩压低于120 mmHg）可降低主要复合结局事件的发生风险（风险比 0.77；95%CI 0.63~0.95），但仅限于被随机分配接受常规降糖治疗的受试者中。
STEP研究纳入了8511例参与者，其中19%患T2DM。研究结果显示，与<150 mmHg的收缩压目标相比，采用<130 mmHg的收缩压目标可使心血管事件或死亡发生率降低26%。
BPROAD研究是一项随机、开放标签、结局评估者持盲、平行组设计的临床试验。研究团队从25个省、直辖市，83个城市的145个研究中心招募了12821例50岁及以上、收缩压升高、心血管风险增加的T2DM患者。其中，心血管风险增加定义为既往发生过心脏事件、亚临床心血管疾病（如白蛋白尿）、存在两项或两项以上危险因素（如吸烟和肥胖）或慢性肾病[估算肾小球滤过率（eGFR）为30~59 ml/（min·1.73 m2）]。
研究人员将受试者随机分为两组，分别接受强化降压治疗，即收缩压水平低于120 mm Hg（6414人）；或接受常规降压治疗，即收缩压水平低于140 mm Hg（6407人）。
干预时间长达5年，主要评估并比较强化降压治疗组与常规降压治疗组患者的主要心血管疾病复合终点（包括非致死性卒中、非致死性心肌梗死、需要治疗或住院的心力衰竭和心血管原因死亡）。
同时，研究团队依据严格规范的研究流程和访视计划进行研究干预和数据采集，即使在新冠疫情期间也未曾间断。
干预1年后
BPROAD研究中强化降压组的平均收缩压为121.6 mmHg，而常规降压组为133.2 mmHg；两组分别使用2.1种降压药物和1.5种降压药物（中位数）达到了上述结局。
在中位随访4.2年期间
与收缩压降至140 mm Hg以下的常规治疗相比，将收缩压降至120 mm Hg以下的强化治疗可显著降低主要心血管事件的发生率（风险比 0.79；95% CI 0.69~0.90），且几乎在所有亚组中均可观察到强化降压的这一益处，包括根据糖尿病病程和基线糖化血红蛋白水平分层的患者。
此外，BPROAD研究提示，强化降压时需要谨慎监测低血压的发生，并严密监测多种降压药物使用后的电解质水平。
BPROAD研究是全球首个支持强化治疗收缩压目标低于120 mmHg在T2DM患者中有效性与安全性的临床研究，也是迄今为止样本量最大的评价降压目标的随机对照临床试验，为糖尿病患者最佳降压目标这一关键的世界问题提供了中国解答，为全球相关指南共识更新与心血管防控策略调整提供了中国证据，具有划时代意义！
需要指出的是，与SPRINT研究不同，BPROAD研究中强化降压组的不良肾脏时间发生率没有增加，这可能与BPROAD研究受试者比SPRINT研究患者略年轻（64岁对68岁），且基线时平均eGFR更高[89 ml/（min·1.73 m2）对72 ml/（min·1.73 m2）]，以及新冠疫情期间常规血液检测次数较少有关。
BPROAD研究是对SPRINT和STEP结果的进一步验证，为糖尿病患者血压管理目标提供了强有力的证据支持：对于心血管疾病发生风险较高的成人患者，无论是否合并T2DM，都应设立较低的收缩压目标。
这些研究结果与美国糖尿病学会（ADA）和美国心脏学会（AHA）目前颁布的诊疗指南标准一致，即建议收缩压目标<130 mmHg。
此外，这些不断积累的证据也在提醒我们，要实现强化降压目标，必须同步优化诊疗流程，确保更准确地测量血压，从而使临床医师能够更高效地调整治疗方案，帮助患者达到强化降压目标，保护患者免于发生心血管事件。
来源：中国医学论坛报今日内分泌编译
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