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脑出血后又脑梗，敢用抗凝药吗？

2021-01-28作者：论坛报沐雨经验

脑血管病非原创

72岁的刘老突发反应迟钝伴右侧肢体无力，就诊于医院后诊断为高血压基底节脑出血，经治疗后好转出院，出院2个月后在康复过程中再次出现四肢无力伴言语含糊，经诊断为脑干梗死，为何患者脑出血后再次脑梗？来势汹汹的脑卒中像豺狼虎豹的攻击击垮了刘老的身体，面对这种前有狼后有虎的状态，我们怎么选择治疗方案呢？

脑出血是脑实质血管破裂引起的出血，具有高发病率及高死亡率的特点。通常脑出血患者急性期存活下来的患者在数月至数年逐渐恢复，但脑出血后再次发生血管事件对患者生命质量有极大影响，最常见的为缺血性卒中及心肌梗死。既往研究显示脑出血后急性缺血性卒中发生率为3%-7%，心肌梗死发生率6%。脑出血患者再次入院第二大原因是急性血管事件（第一为感染）。在合并房颤的脑出血幸存者中，卒中发生率高达10.5%。2020年1月，美国的学者Murthy Santosh B等的一项队列研究发布在脑血管疾病的著名杂志《Stroke》上，分析了脑出血后缺血性卒中的风险，他们分析了170万患者，其中5924例为脑出血，其余作为对照组，结果显示脑出血患者1年内发生缺血事件率为5.7%，显著高于无脑出血患者的1.8%。调整混杂因素后，脑出血前6月的风险仍然明显升高。因此作者认为脑出血患者前6月的缺血性卒中风险大大增加。

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那么脑出血后怎样预防脑梗死的发生呢？根据不同的病因选择抗栓药物是预防脑梗的基石，而服用此类药物又有增加脑出血复发的风险，如何权衡利弊，选择合适的方案？2019年12月发布在中华神经科杂志上的《中国脑出血诊治指南》建议如下：

1.有非瓣膜性房颤的脑叶出血患者，避免长期服用华法林抗凝治疗，以防增加出血复发风险（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（解释：所谓非瓣膜性房颤，指不是因为风湿性心瓣膜病等因素引起的房颤患者，得了脑出血，而且是脑叶出血，不是那种基底节出血，建议不用华法林，因为出血风险较高。这条适用于哪些人呢？就是那些既有房颤又有脑叶出血的人）。

2.当具有抗栓药物的明显指征时，非脑叶出血患者可以应用抗凝药物，所有脑出血患者都可应用抗血小板单药治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（解释：你怎么知道一个患者具有抗栓药物的明显指征啊？方法当然很多了，用得广泛的非CHADAS-VASC评分莫属。没有评分表？）

3.当有明显的抗凝药物使用指征时，抗凝药物相关性脑出血重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜性房颤患者中，至少在4周内应避免口服抗凝药物（Ⅱ级推荐，B 级证据）。如果有使用指征，脑出血后数天可开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳使用时间尚不清楚（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（解释：这段话绕来绕去实际说了一点，就是要用抗凝或阿司匹林，又怕出血风险，那就最好一个月后开始吧）。

对于刘老来说，2月之前得过脑出血，现在又出现了新发脑梗死，当然具有明显抗血小板药物使用的指征，按照上面第三条，权衡利弊，当然应当给予抗血小板药物治疗。于是我们立即给予他阿司匹林，并制好其他危险因素，刘老的病一天天见好而出院了。此后，我们嘱咐他继续治疗康复，定期复查。由此可见，即使是常见的问题，临床诊疗过程中常常充满矛盾和抉择，根据医学研究的科学结论，结合每位患者的具体病情，面对纷繁复杂的临床问题，权衡风险，才能使患者获益最大。其实，这才是“仁心仁术”的底层逻辑体现。

来源：神经科学

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