请参阅高脂血症部分弗雷明汉风险评分。

心源性危险因素：一级直系亲属患有CAD(男性<55岁或女性<65岁)、年龄(男性≥45岁或女性≥55岁)、高血压、高脂血症和吸烟。

CAD等危症：糖尿病、外周动脉疾病、颈动脉疾病>50%、腹主动脉瘤、CKD或既往卒中/TIA。

第1步：胸痛在胸骨下吗?胸痛是劳累引起的吗?休息或舌下含服硝酸甘油后10分钟内胸痛会迅速缓解吗?

第2步：胸痛分类。

非心绞痛且有以上1种特征或没有任何特征。非典型胸痛且有以上2种特征。典型胸痛且有以上3种特征。

第3步：根据患者年龄、性别和胸痛类型确定图2-4中的预测概率。

1.如果典型冠心病的预测概率至少为10%,或稳定型心绞痛有任何显著变化，则建议进行风险分层。

(1)平板运动试验：适用于患者能够运动且没有预激综合征/起搏器节律/静息时ST段压低小于1 mm或左束支传导阻滞。

(2)腺苷或多巴酚丁胺放射性核素检查：适用于患者不能运动，既往心血管血运重建术后，运动平板试验结果可疑，或既往心电图异常。

2.运动负荷试验的绝对禁忌证：

(1)急性心肌梗死(2日内)。

(2)高风险不稳定性心绞痛。

(3)有症状的或血流动力学不稳定的未能控制的心律失常。

(4)有症状的严重主动脉瓣狭窄。

(5)失代偿的心力衰竭。

(6)急性肺栓塞。

(7)急性心肌炎或心包炎。

(8)急性主动脉夹层。

3.多层螺旋CT冠状动脉造影具有95%阴性预测值，用于排除低中预测概率(15%～50%)的冠心病。

4.hsCRP>20 mg/L使显著冠心病风险增加一倍。

1.A—阿司匹林每日81 mg口服(也适用于10年内CAD发病风险率≥10%的无症状患者)。

氯吡格雷每日75 mg口服，用于不能耐受阿司匹林的患者。

2.B-β受体阻滞剂，除非有禁忌证(如失代偿性CHF、低血压、严重心脏传导阻滞或缓慢性心律失常、严重支气管哮喘或难治性跛行)。

(1)如果患者有心脏传导阻滞、CHF、缓慢性心律失常、支气管哮喘或难治性跛行，可以使用二氢吡啶类CCB。

(2)如果患者有严重支气管哮喘、显著的间歇性跛行或严重抑郁症，可以使用非二氢吡啶类CCB。

(3)长效硝酯盐类可用于任何β受体阻滞剂禁忌证患者。

(4)必要时，在出现心绞痛时，可以使用硝酸甘油0.4mg片剂舌下含服或喷雾每5分钟×3次。

3.C—胆固醇水平的控制：高强度他汀类药物。

4.D—饮食节制和糖尿病的控制：控制糖尿病患者糖化血红蛋白(HbA₁c)＜7%～7.5%,采用利于心脏健康的饮食。

5.E—运动教育和心血管疾病教育。

6.ACEI:适用于CAD合并糖尿病、LVEF≤0.4、高血压、CKD的患者(如果ACEI禁忌，使用ARB)。

7.醛固酮受体拮抗剂：

(1)依普利酮25～50 mg bid:适用于心肌梗死后LVEF＜0.4、CHF或糖尿病的患者[如果肌酐＞2.5 mg/dl(1 mg/dl=88.4 umol/L)或血钾＞5 mmol/L则避免使用]。

(2)螺内酯25 mg口服每日1次可以作为替代品。

8.戒烟。

9.肥胖或代谢综合征患者应该减肥和增加运动强度，目标是低于理想体重的125%。

10.对于缺血性心脏病患者，补充维生素A、维生素C、维生素E、β-胡萝卜素，或给予EDTA螯合疗法，都未被证实对心脏有保护作用。

11.预防接种：每年接种流感疫苗。

12.每4～6个月重新评估，如果症状稳定可以适当延长重新评估间隔。

选择：冠状动脉血运重建术，增强型体外反搏，口服雷诺嗪500～1000 mg bid,或经心肌血运重建术。

1.与稳定性心绞痛患者相同，推荐阿司匹林、他汀类、ACEI。

2.β受体阻滞剂适用于心肌梗死后患者。

3.对任何有证据显示既往有心肌梗死患者，行基础超声心动图检查。

1.在低负荷下，平板运动试验高危者(见下文)。

2.放射性核素(铊或锝)检查中有大面积可逆性心肌功能缺损者。

3.预测CHF发病概率非常高的患者(甚至没有行非侵入性检查)。

4.最佳方案药物治疗后仍存在难治性心绞痛。

1.Bruce方案行平板运动试验，患者在<5个代谢当量(MET)时就出现症状而使运动能力受限。

2.运动时ST段抬高或压低＞2 mm。

3.运动时广泛性ST段压低。

4.进入恢复期时ST段持续改变超过5分钟。

5.运动时出现低血压。

6.典型心绞痛伴室性心律失常或运动诱发的CHF。

1.非糖尿病患者有2～3支冠状动脉病变。

2.最佳方案药物治疗后仍为难治性心绞痛患者。

3.平板运动试验、放射性核素检查、负荷超声心动图检查都属于高危的人群。

1.显著的左主干病变＞50%闭塞。

2.3支冠状动脉病变狭窄＞70%,且LVEF＜0.5。

3.2支冠状动脉病变，且存在显著的左前降支近端狭窄和LVEF＜0.5。

4.2～3支冠状动脉病变，且有糖尿病伴难治性心绞痛。

5.不适合做PCI的难治性心绞痛患者。

1.稳定型心绞痛每年进行运动平板试验(运动处方)。

2.PCI或CABG后有症状患者应行心肌灌注扫描(MPS)检查。

3.CABG后无症状患者每5年随访，PCI后无症状患者每2年随访。

1.给予阿司匹林每日口服81 mg和β受体阻滞剂(包括CHF代偿期患者)。

2.在36小时内给予ACEI,如果对ACEI不耐受可用ARB替代。

3.早期使用高强度他汀类药物。

4.雌激素替代疗法没有作用。

5.心肌梗死后4~6周不推荐平板运动试验随访。

6.基础二维超声心动图评估左心室收缩功能。

本文摘自《美国全科医生使用诊疗手册（原著第4版）》