１．はじめに

早期消化管悪性腫瘍に対する内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD：endoscopic submucosal dissection）は、リンパ節転移のない早期癌に対する確立された標準的治療である1。難易度や合併症率が高い十二指腸ESDや、耳鼻科医との協力を要する咽頭ESDを除けば、食道・胃・大腸に対するESDは日本各地の多数の施設で広く実施されている。

当院では、若手医師がESDを習得する際、まず胃ESDから手技を学び始めることが多い。例年、内視鏡を開始して2〜5年目、ESD経験が0〜数十件程度の若手医師がローテーションで当科にてトレーニングを行っている。

本稿では、胃癌ESDを例に取り、当科における若手内視鏡医のトレーニング実践について紹介する。

２．ESDをはじめる条件

ESD開始にあたり特別な条件は設けていないが、通常のスクリーニング内視鏡を滞りなく実施できることが最低限必要な条件であると考える。安定したカメラ操作や正確なターゲットバイオプシーなど、ESD習得に不可欠な技術はすでにスクリーニング内視鏡の中に含まれている。特に、大腸内視鏡の挿入・観察に欠かせないアングル操作は、胃癌ESDにおいても応用可能なテクニックが凝縮されており、習熟しておくことが望ましい。したがって、ESDそのものの手技指導に加え、スクリーニング内視鏡の質を高める指導を重視すべきであると考えている。

こうした基盤をしっかり身につけた若手医師はESDの上達も早く、逆にスクリーニングをおろそかにしている場合は、症例を重ねても伸び悩むことが少なくない。

３．診断のトレーニング

病変の範囲診断は、ESDにおいて最も重要な作業と言っても過言ではない。ここで誤りがあれば、以後の治療全体が台無しになり得る。特に消化管の中でも胃癌の範囲診断は難易度が高く、正確な評価には多くの修練を要する。

内視鏡を開始する前に、まずは患者背景の把握を徹底するように指導する。ピロリ菌未感染胃、除菌後胃、現感染胃など、感染状況により診断の着眼点は異なる。なかでも未分化型癌や除菌後胃癌では範囲診断が難しい場合が多く、事前に病変周囲からの陰性生検を行う場合も多い（未分化癌の場合は必須）。こうした範囲診断困難症例では、事前の内視鏡で若手医師が検査する際も、指導医がマンツーマンで介入している。

観察に際しては拡大観察も重要であるが、まずは通常光での観察をしっかり身につけることが重要である。病変の局在、肉眼型、送気量による変形の有無など、通常観察で得られる情報は多い。通常観察を終えた後にNBI観察へ移り、カメラ操作は必ず病変外側から内側へと進めるよう指導している。特に大病変や除菌後胃癌では、内側から外側へ診断しようとすると範囲を過小評価し、範囲を誤認する可能性があるため注意が必要である。拡大観察は弱拡大から開始し、病変に接触して出血を起こさぬよう慎重に行う。徐々に拡大率を上げるが、操作はあくまで最小限かつ精緻にすべきであり、過度にダイナミックな動きは不要である。診断はMagnifying endoscopy simple diagnostic algorithm for early gastric cancer （MESDA-G）に基づき、粘膜構造や血管の不整を系統的に評価する2。判定には主観が介在する余地があるが、症例を重ねることでキャリブレーションが進み診断精度は向上する。自らの症例に限らず、多くの症例を経験し目を鍛えることが重要である。

さらに、切除後に病変を自ら実体顕微鏡で切除標本を撮影・切り出し、病理像と内視鏡像を比較検討することは診断力向上に極めて有用である。施設によっては実施困難かもしれないが、可能であれば積極的に取り組むべきである。

静止画で診断することと、実際の患者において自ら写真を取りながら診断していくのは難易度が異なる。実際の患者の場合、写真を取ったらすぐその場で診断を行わなければならず、診断の瞬発力が必要である。慣れない初学者の先生とESDを行う際は、まずマーキングのみ指導医が行い、その後若手医師に撮影のトレーニングを行ってもらう場合も多い。

４．切除のトレーニング

a. ストラテジーの立案

切除に臨む前に、まずはトレイニー自身が戦略を立てることを指導する。

· 重力の向き

· 病変の局在、大きさ

· 瘢痕の有無

これらを考慮し、最適な切除方針を決定する。イメージトレーニングを行うことも極めて重要である。

b. 局注の工夫

局注はESD成功の鍵である。

· 穿刺位置：膨隆が最も高くなる部位を狙って穿刺する。

· 穿刺回数：少ないほど出血リスクが減る。針先の向きを調整し（局注は針先を押し付けた方向と逆に流れる）、なるべく少ない穿刺でよい膨隆ができるように工夫する。

· 胃内脱気：過送気の状態だと膨隆が低くなるため、穿刺後は脱気しながら局注するとよい。

最初の切開が不十分なケースの多くは、この局注過程に問題がある。局注で切りやすい膨隆を形成し、素早くフラップを形成することが安全で素早いESDにつながる。

c. 粘膜切開とフラップ形成

局注後の最初の粘膜切開は極めて重要である。局注が十分に入っている状況で、粘膜筋板を確実に切るように十分に深い切開を行う必要がある。

最初は怖さがあり、十分な切開をできないトレイニーも多い。Dualナイフであれば、先端が2mmであるため、押し付けても切開しても局注が十分であれば基本的には安全である。当院ではHookナイフも頻用するが、フックナイフの場合は深くなりすぎないように注意する。

十分な粘膜切開を行ったら、フラップ形成を目指す。フラップ形成時やうまく病変に潜り込んだあとも、病変とスコープの位置関係を調整し、至適距離を保つことが重要である。基本的に病変から離れるほど、デバイスは筋層に対して並行になる場合が多い。距離が近いと、デバイスが筋層に対して垂直に経ってしまい、粘膜下層も潰れてしまうため、安全な剥離が難しくなる。初学者の場合、手技に夢中になると病変とスコープの距離が近くなりがちなので、指導医はトレイニーが適切な視野を保てるように指導を行っている。こういった至適距離、安定した視野が保てない場合は、安全な操作困難と判断し、手変わりするようにしている。

d. 血管の処理と止血

素早い止血は処置の安全性・スピードを左右する。当院ではDualナイフやHookナイフを使用し、粘膜下層をしっかりと視認しながら切除するように指導している。その際、太い血管があった場合は事前にコアグラスパーなどでプレコアグレーションを行ってから切除する。出血した場合は速やかな止血が求められるが、トレイニーが止血困難な場合は早めに手変わりする。止血に時間がかかると、血液が凝固してしまい、視野確保が難しくなる。

また、不安定な視野のまま切除を進めると、出血時の操作も不安定になってしまう。そのため、安定した視野を常に確保することが、出血予防および止血の観点からも重要である。

５．ESD上達のためのtips

ESD上達のコツとして、指導医の手技を現場で見学するように指導している。我々指導医はESDの手技をなるべく言語化して指導するように心がけている。しかしながら内視鏡の画面だけではなく、内視鏡の手元の操作や、高周波装置のステップワークなど、百聞は一見にしかずで、見て学び取ることは多い。

また、自分の手技は必ず録画し、後で指導医と振り返るべきである。良かった点、悪かった点をディスカッションし、次の手技では悪かった点を克服できるよう、工夫が必要である。当科はトレイニーの数が多く、１人あたりが１年間に割り当てられる症例は20−30例程度と限られる。しかしながら、上記を実践しているトレイニーは限られた症例数のなかでも、着実にレベルアップしている。

また、ハンズオンやトレーニングセミナーなどを利用することも有効である。当科では、非生体トレーニングキットであるEndoGelを開発し、これまで若手のトレーニングに使用してきた3。本モデルは非生体モデルであり、患者に用いる内視鏡をそのまま使用することができ、手軽にハンズオンが実施可能である。特にESDを初めて行う初学者の先生にはESDの雰囲気や、高周波装置のステップワークの練習になると思うので、ぜひ活用していただきたい。

また、自施設や他施設の同じくらいのレベルのトレイニーと切磋琢磨することも有益であろう。筆者は若手内視鏡医を対象とした研究会の世話人を努めており、毎年７月にESDのハンズオンを開催している（https://jets.umin.jp/officer.html）。参加者の様子をみると、毎年多くの先生方が同世代の仲間と意見を交換しながら楽しそうに参加している。楽しみながら内視鏡修練を積むことこそ、最大のコツかもしれない。