余方友教授介绍，非结核分枝杆菌（NTM）指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称。NTM普遍存在于环境中，由于其细胞壁具有较强的疏水性，能天然耐受多种消毒剂、抗生素以及重金属，时期常生存于饮水系统中。NTM可以在很多物体表面形成生物膜，从而使其能够抵御外界不利因素，帮助其在自然界或者物体表面长期存活。已经发现的NTM超过190 余种，仅少部分与人类致病相关，分疾病来源与非疾病来源。标本采集过程或者实验室操作过程中导致污染，应正确区别。

NTM主要分为4类。分别为Ⅰ群光产色分枝杆菌，包括堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、猿分枝杆菌等；Ⅱ群暗产色分枝杆菌，包括瘰疬分枝杆菌、戈登分枝杆菌和苏尔加分枝杆菌；Ⅲ群不产色分枝杆菌，包括鸟-胞分枝杆菌复合群、嗜血分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等；Ⅳ群快速生长分枝杆菌，偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、耻垢分枝杆菌。

临床上使用最多的是根据生长速度分类。可分为快速生长型分枝杆菌和慢生长型分枝杆菌，前者在固体培养基上培养7天或小于7天，可以获得肉眼可见菌落的NTM，包括脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌和耻垢分枝杆菌；后者需要大于7天才能在固体培养基上获得肉眼可见菌落的NTM，包括堪萨斯分枝杆菌、鸟-胞分枝杆菌复合群、海分枝杆菌和蟾蜍分枝杆菌。

最近一项研究建议分枝杆菌属拆分为5个属，即Mycobacterium、Mycolicibacterium、Mycolicibacter、Mycolicibacillus、Mycobacteroides，大部分的人类病原分枝杆菌属于Mycobacterium属。

NTM属于条件致病菌，NTM病易误诊为结核病，该病不具有传染性，可引起多器官疾病，对抗结核药物多数耐药，治疗困难。

诊断是NTM肺病的必要前提。NTM肺病诊断标准为具有肺部症状，排除其他疾病，肺部X光片显示结节性或空洞性浑浊，或高分辨率CT扫描显示支气管扩张多发小结节，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可诊断为NTM肺病：① 应最少送检3份痰标本进行分枝杆菌培养，至少在两份独立送检的痰标本中分离出NTM；② 一份支气管灌洗液或者冲洗液标本中分离出NTM；③ 单一呼吸道标本培养阳性且抗酸染色为阴性或者低级别阳性时不太可能有临床意义；皮肤试验和γ干扰素释放试验不能用于NTM并的诊断；没有足够的证据证实血清学试验可有效诊断NTM；④ 经支气管镜采样或者肺部组织活检证实组织病理学特征与分枝杆菌感染相符，且NTM培养阳性。

NTM发病率有上升的趋势。分析NTM感染增加的可能原因为：① 结核分枝杆菌感染率的下降，潜在地降低了人群对分枝杆菌的免疫力；更多地使用药物会损害宿主对NTM的免疫力；更多地使用药物会损害宿主对NTM的免疫力。② 通过家用热水器的更灵活温度设置以及更多接触喷雾气溶胶导致增加接触NTM的机会。③ 在肺部炎症性疾病的治疗中，长期使用抗生素可能会导致有利于NTM生长的肺部生态；④ 某些NTM菌种在特定的人群中（囊性纤维化患者）导致人与人之间的传播。⑤ 检测方法的改进和医生意识的增强使NTM感染诊断率增加。

我国不同地区或人群的NTM感染发生率差异较大，我国南方地区、沿海地区、气候温和地区以及年龄大者多见，北方地区、内陆地区、寒冷地区以及年龄轻者感染率低少见。

NTM可引起不同部位的感染，最常见的为肺部、皮肤、软组织、淋巴结及播散型也可见，以潮热地带为多见。目前除发现在囊性纤维化患者中存在脓肿分枝杆菌人与人之间传播外，没有发现其他NTM感染发生在人与人之间、动物与人之间传播。人的感染途径为水和土壤。由于NTM可以短暂、间歇或长期定植在人体的肺部，但不引起感染，因此对决定哪些患者以及治疗时机造成相当大的困难。

表1常见NTM病的病原体

全球各地分离的NTM中，鸟分枝杆菌最多，其次为快生长分枝杆菌；堪萨斯分枝杆菌在南美分离率较高，蟾蜍分枝杆菌在欧洲和北美分离率较高，戈登分枝杆菌在欧洲、北美和南美分离率较高（表2）。鸟分枝杆菌复合群中以鸟分枝杆菌为主，但南非以胞内分枝杆菌为主。中国分离的NTM中以胞内分枝杆菌最多见。

表2全球呼吸道分离的NTM分布

痰、诱导痰、支气管肺泡冲洗液或支气管活组织等，取材创伤小的样本优先选择。尽量在抗菌药物使用前采样，用药患者应停药后2周再取样。NTM肺病疑似患者首先取痰液进行检查，若痰液培养阴性，可以考虑CT引导下取支气管冲洗液。口咽拭子不能作为检测样本，因为所含的下呼吸道NTM菌量不够，血清学检测也不用于NTM的诊断。标本收集后24 h内进行处理，否则由于其他细菌快速生长影响NTM的检出。若24h内不能处理，应4℃冷藏保存。

涂片染色应常规进行，可粗略判断TNM的菌量，尽量使用荧光染色，因为荧光染色敏感性更高，但不能仅凭显微镜下细菌形态区别NTM和结核分枝杆菌。

固体培养和液体培养均可用于NTM的培养。培养注意事项包括：① 为了避免共生细菌过快生长柳制了NTM的生长，标本需进行去污染处理，常用去污染试剂有2%的N-乙酰基L-半胱氨酸（Nalc）-氢氧化钠、草酸和1%的N-乙酰基L--半半胱氨酸(Nc)-氢氧化钠。② 但过长的标本去污染时间会导致NTM活力下降，因此，去污染时间不宜过长。③ 呼吸道标本应同时进行固体培养和液体培养8周，必要时可延长至12周。固体培养的优点是可以观察到单个菌落的形态，及时发现混合细菌的生长，液体培养的优点是可缩短培养时同。④ NTM感染高度疑似患者若培养阴性，应考虑更换培养基、改变培养温度、延长培养时同、使用分子生物学方法等，或送参考实验室。⑤ NTM不同菌种最佳培养时同不同，许多NTM菌种在28℃~30℃时生长最佳，如脓肿分枝杆菌，而有些菌种最佳生长温度为45℃，如蟾蜍分枝杆菌。

菌种鉴定的目的是对NTM病进行精准诊断。可通过对硝基苯甲酸选择性培养基（PNB）法和MPB64抗原检测法区别是否为结核分枝杆菌或NTM。快速分枝杆菌鉴定方法包括线性探针杂交（LPA）、基因芯片法（genechip）、飞行时间质谱技术（MALDI-TOF MS）和DNA测序（Sanger sequencing）。NTM感染患者分离的NTM菌株需要利用分子生物学方法或质谱法鉴定到种，NTM鉴定到种非常重要，因为不同的NTM菌种的耐药谱不同，引起的感染不同，对临床治疗具有指导作用；脓肿分枝杆菌应利用分子生物学方法鉴定到亚型，从疑似人与人之间传播的患者中分离的脓肿分枝杆菌还应进行同源性分析。

质谱技术作为一种快速的微生物检测术，能有效鉴定临床常见快生长以及慢生长的分枝杆菌。MALDI-TOF MS用于鉴定NTM菌种具有快速、简便、准确性好等特点，上海市肺科医院检验科利用MALDI-TOF MS对分枝杆菌进行菌种鉴定时取得良好效果。多基因检测鉴定菌种时准确性高，但费时，操作较为复杂。分子生物学检测方法尚可。

余方友教授介绍了上海市肺科医院的经验。NTM药敏试验仅针对疑似NTM感染的分离株进行，以免浪费患者的金钱和实验室的资源。报告药敏的MIC值或者临界浓度比仅报告耐药或敏感对临床治疗更有益。由于耐药机制不同，NTM和结核分枝杆菌的药敏试验方法不同（图1）。

图1  NTM药敏试验方法概述流程图

快速生长NTM药敏试验可检测15种药物，每种药物4~9个浓度。脓肿分枝杆菌的药敏试验应至少包括克拉霉素、头孢西丁和阿米卡星，如果有可靠的检测方法，也可检测替加环素、亚胺培南、米诺环素、多西环素、莫西沙星、利奈唑胺、复方新诺明和氯法齐明用于指导临床治疗。慢速生长NTM药敏试验可检测13种药物，每种药物6~12种浓度。

表3  NTM药敏试验步骤

慢速生长分枝杆菌药敏试验板应7天后检查。如果增长不佳，应重新培养并在10~14天后再次读取数据。大部分药物观察抗菌药物的最低药物浓度（MIC），复方新诺明是例外，其终点是与没有药物的对照孔中的生长相比显示出约80%生长抑制的孔。应在7天后检查海分枝杆菌的结果。在7~14天后，应检查堪萨斯分枝杆菌和大多数其他非苛性的SGM的结果，蟾蜍分枝杆菌和玛尔摩分枝杆菌可能需要孵育3~4周。

对于在患者开始治疗之前分离的鸟分枝杆菌复合群、在治疗过程中效果不佳的患者中分离的鸟分枝杆菌复合群以及复发患者中分离的鸟分枝杆菌复合群应对克拉霉素和阿米卡星进行药敏试验。对大环内酯类耐药的鸟分枝杆菌复合群分离株应检测更多的抗菌药物组合指导临床治疗。上海市肺科医院分离的胞内分枝杆菌对利奈唑胺和莫西沙星耐药率非常高，但对克拉霉素耐药率低。

对于在患者开始治疗之前分离的堪萨斯分枝杆菌、在治疗过程中效果不佳的患者中分离的菌株以及复发患者中分离的堪萨斯分枝杆菌应对利福平进行药敏试验。对利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌分离株应检测更多的抗菌药物组合来指导治疗。

NTM感染有增加的趋势，但要注意排除实验室污染及定植菌。NTM菌种繁多，鉴定到种困难，常需检测多个分子靶标，质谱技术可快速鉴定NTM菌种，商品化的分子生物学技术可直接对临床标本进行检测。NTM的耐药谱不同于结核分枝杆菌，对抗结核药物通常耐药有必要进行药敏试验。不同NTM引起的疾病特点不同，对抗菌药物的耐药谱不同，治疗方案也不同，对NTM鉴定到种可帮助NTM的临床诊断与治疗。