结核病在HIV感染/AIDS患者中极为常见，尤其是在未接受抗反转录治疗（ART）的患者中。有研究指出，在资源有限的国家里，与HIV感染/AIDS患者相关的成人死亡患者中，结核病引起的占到近40%，且近50%的结核病患者在其死亡时并未得到诊断。东欧地区的一项多中心、前瞻性的队列研究指出，有近64.9%的患者都经历过结核病的诊断延迟，这增加了患者近36%的死亡风险；此外，HIV/MTB双重感染者的结核病治愈率只有77%，而单一肺结核的治愈率为86%左右。

鉴于HIV感染/AIDS患者中结核分枝杆菌的易感、诊断延误以及合并感染后治愈率低、死亡风险高等特点，临床实践中应注意加强两病的“双向筛查”，即HIV感染/AIDS患者中筛查结核病，结核病患者中筛查HIV感染。自2011年起，世界卫生组织(WHO)就建议对HIV感染者每次就诊时应进行系统的结核病筛查，该建议主要基于此类人群的结核病高发病风险、高病死率，以及无法及时发现而缺失相应治疗这一事实所制定的。

有研究指出，2019年HIV感染者罹患结核病的风险是未感染HIV阴性者的18倍，且近1/3的AIDS患者死亡是由结核病引起。而且，据估算，2019年全球仅有56%的AIDS患者接受了早期结核病筛查。HIV感染者需对结核病的4种主要症状(咳嗽、发热、体质量减轻和盗汗)进行筛查。2018年的一项系统性综述和Meta分析指出，单纯临床症状筛查在未接受ART人群中诊断结核病的敏感度为89.4%，特异度为28.1%；而已经接受过ART的患者中诊断结核病的敏感度仅为51%，特异度为70.7%；此外，该Meta分析同时指出，若采用症状联合胸片的筛查方式，则能将已接受ART患者结核病筛查的敏感度从52.2%提升至84.6%，但特异度却从55.5%降低至29.8%。

因此，笔者认为，尽管单纯临床症状筛查对结核病诊断的敏感度低，但其筛查手段可行、易于实施且成本较低，仍可作为临床实践中较重要的筛查方式，但需要注意HIV感染者合并结核感染可以无任何临床表现。此外，也有研究显示，由是否接受ART、CD4⁺ T淋巴细胞计数、体质量指数(BMI)和一种以上肺结核症状组成的评分系统可以提高肺结核诊断的特异度，且同时可以保持一定的敏感度。另一项研究表明，发热、体温峰值、血红细胞沉降率、颈部淋巴结肿大、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、肺空洞、胸腔积液和粟粒结节在内的8个变量组成的评分系统也有助于HIV感染合并肺结核的诊断。

综上，认为临床症状和体征对于HIV感染/AIDS患者合并结核病的诊断具有重要价值，临床需加以重视；而胸部影像学对此类患者的结核病筛查有较好的敏感度，但特异度较低，故应注意即使胸部影像学正常也不能完全排除肺结核。还有研究发现，C-反应蛋白在＞5 mg/L时，对HIV感染/AIDS患者合并结核病的筛查敏感度与症状筛查相当，且特异度不低于症状筛查。此外，目前的快速分子生物学检测(mWRDs)技术如GeneXpert MTB/RIF(简称“Xpert”)、Xpert MTB/RIF Ultra(简称“Xpert Ultra”)，以及环介导等温扩增检测(LAMP)也被推荐用于HIV感染/AIDS患者合并结核病的筛查。因此，临床工作中应结合患者病史、结核病典型症状和体征、影像学检查，以及实验室检查对结核病进行系统筛查。

病原学检测和病理检查是目前确诊结核病的主要依据。病原学检测的方法主要有抗酸染色涂片镜检、培养和核酸检测，其中涂片和培养是目前临床诊断结核病的基本方法，是确诊活动性结核病的主要手段，也是评价抗结核疗效的主要方法。但需注意的是，HIV感染/AIDS患者中合并非结核分枝杆菌(NTM)感染也较常见，故当临床标本抗酸染色涂片镜检阳性时需注意排除NTM感染。基于目前涂片镜检的敏感度较低的情况，WHO推荐可用mWRDs来取代涂片镜检作为疑似结核病的初始诊断检测方法。培养法包括固体培养和液体培养，是活动性结核病的确诊金标准，但培养时间需2~6周，不能满足临床及时应用的需要。在过去的10年间，WHO批准了一系列新型诊断技术，其中大多数为MTB核酸扩增检测技术，且部分技术包含了分子药物敏感性检测，因此，核酸检测有助于快速诊断及后续的治疗决策，故WHO建议对疑似结核病患者至少进行1次相关临床标本的MTB核酸检测。目前，用于结核病快速诊断技术包括Xpert、Xpert Ultra、基于芯片的分子检测技术(True MTB、MTB Plus和MTB-RIF Dx)、线性探针技术、LAMP，以及用于HIV感染/AIDS患者的尿液脂阿拉伯甘露聚糖抗原侧流免疫检测(LF-LAM)技术。这些分子检测技术可作为结核病诊断的初始检测方法，但不推荐用于抗结核疗效的评价。鉴于HIV感染/AIDS患者通常痰菌量较低，WHO推荐具有快速、高敏感度同时能获得利福平药物敏感性试验结果优势的Xpert检测作为首选检测方法。WHO认为HIV感染/AIDS患者中Xpert Ultra的检测结果为痕量，建议将其解读为确诊结核病。我国学者也在HIV感染者中使用肺泡灌洗液标本来评估Xpert Ultra的检测效能，结果同样支持Xpert Ultra较Xpert检测更为敏感的结论。但由于HIV感染/AIDS患者合并结核病的临床表现可能并不典型，诊断面临更多的困难和挑战，临床上应尽可能选择敏感度较高的诊断技术。

LF-LAM在非HIV感染的结核病患者中诊断敏感度差，但在AIDS患者中，尤其是低CD4+ T淋巴细胞计数患者中敏感度高，保持在50%左右，且特异度达84%~98%。因此，LF-LAM作为一种辅助诊断技术，不能取代传统检测技术，也不能作为分诊检测技术。2019年，一种新型的LF-LAM(SILVAMP TB LAM)问世，较传统的LF-LAM敏感度有了更好的提升。鉴于LF-LAM操作简单、可及性高，WHO推荐其可联合mWRDs的诊断路径，以尽可能提高此类患者的结核病诊断及时性，从而更早启动抗结核治疗，改善患者预后。故实际临床工作中，应根据当地检测技术的可及性，结合患者病情，尽可能选择多种检测技术来实现早诊早治。

临床上需进行HIV感染/AIDS患者中NTM感染与MTB感染的鉴别。有文献对住院HIV感染者的病因进行了相关数据分析，发现因呼吸道疾病入院者的比例占到了49%，其中社区获得性肺炎患者是呼吸道疾病的主要组成部分(52%)，其次为肺孢子菌病(24%)、NTM肺病(11%)和肺结核(9%)，其中50%的分枝杆菌培养阳性者为NTM。因此，在HIV感染者合并肺部感染时，应尽可能明确病原学，争取做到精准治疗，临床标本分离到分枝杆菌需要根据临床表现和菌种鉴定来区分是结核病还是NTM病。