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朱利平、翁心华教授：非艾滋病相关隐球菌性脑膜炎治疗的新思考

2021-12-20作者：论坛报木易资讯

感染非原创

隐球菌性脑膜炎在中枢神经系统真菌感染中最为常见，其发病率和病死率长期居高不下。在中国，因隐球菌性脑膜炎的临床特征有其独特性，尤其是非AIDS相关隐球菌性脑膜炎，故更值得关注。

隐球菌性脑膜炎治疗的新思考

目前，国际上关于隐球菌性脑膜炎的治疗主要参照2010年美国感染病学会的隐球菌病诊治指南，将隐球菌性脑膜炎治疗分为3期，采用3种不同的治疗策略，分别为急性期的诱导治疗(induction therapy)、稳定期的巩固治疗(consolidation therapy)，以及慢性期的维持治疗(maintenance therapy)。同时又根据患者的不同特点划分为3种人群，即AIDS患者、实体器官移植患者、其他人群，由此分别制订不同的治疗方案。2018年，WHO针对AIDS相关隐球菌性脑膜炎患者再次更新了治疗方案，主要是缩短两性霉素B的疗程，增加氟康唑的治疗剂量。关于非AIDS相关隐球菌性脑膜炎的治疗，美国感染病学会在2010年重新修订的隐球菌病诊治指南中推荐参照AIDS相关隐球菌性脑膜炎的治疗方案，即两性霉素B[0.7~1.0 mg/(kg·d)]联合氟胞嘧啶[100 mg/(kg·d)]，但疗程在4周以上，病情稳定后改用氟康唑治疗。以低剂量两性霉素B联合氟胞嘧啶为初始治疗的方案，对非AIDS相关隐球菌性脑膜炎有较好疗效，且疗程适当延长(>10周)可能是提高其疗效的一个重要因素。

我国主张两性霉素B采用低剂量(每日剂量<0.7 mg/kg)、长疗程(2~3个月)的方案，以降低其严重不良反应并获得较好疗效。另也推荐初始两性霉素B治疗4周以上，待病情稳定后改用氟康唑600~800 mg/d巩固治疗。如果患者不能耐受两性霉素B或疗效不佳，也可给予氟康唑600~800 mg/d静脉滴注。以上方案均推荐联合氟胞嘧啶[100 mg/(kg·d)]分4次口服，需观察其不良反应，动态监测患者的血常规、肝功能、肾功能。对于一些难治性隐球菌性脑膜炎患者，既往也采用两性霉素B鞘内注射治疗，但由于其严重的不良反应，现已不作常规推荐。关于治疗疗程，通常初始治疗要求4周以上，巩固治疗的疗程为6周以上，应根据患者的症状、体征、脑脊液检查、颅脑影像学检查等综合判断，对于严重免疫功能低下患者，疗程应适当延长。此外，由于很多患者合并肺隐球菌病或血隐球菌多糖荚膜抗原效价很高，故常在巩固治疗后会参照肺隐球菌病给予氟康唑(400 mg/d)长程治疗。

引用本文: 朱利平, 翁心华. 非艾滋病相关隐球菌性脑膜炎的再认识 [J] . 中华传染病杂志, 2021, 39(10) : 583-587. DOI: 10.3760/cma.j.cn311365-20210607-00201.

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