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替考拉宁治疗药物监测（TDM）的临床实践指南
日本化疗学会(JSC)、日本治疗药物监测学会(JSTDM)共识
替考拉宁用于不能用青霉素类及头孢菌素类抗生素治疗或用上述抗生素治疗失败的严重葡萄球菌感染，或对其他抗生素耐药的葡萄球菌感染。
AUC/MIC是替考拉宁主要的PK/PD参数。由于许多机构没有AUC估算软件，因此临床实践中推荐使用替考拉宁谷浓度作为替代指标。（Ⅱ）
模型信息精确投药（MIPD）可以提供抗生素的个体化合理剂量，是一种很有前景的工具。但与万古霉素相比，替考拉宁采用MIPD指导治疗的证据较少。
替考拉宁实施TDM的主要目的是提高其临床疗效，另外目的是防止使用较大负荷剂量替考拉宁产生的不良反应。
由于替考拉宁血药浓度预测不佳，对于存在严重感染、急/慢性肾功能不全、肥胖/低体质量、烧伤感染以及低白蛋白血症的患者应实施TDM。（Ⅰ）
对于使用替考拉宁治疗疗效不佳或产生不良反应，应进行TDM来评估剂量调整。（Ⅲ-A）
一般情况下血液样本是在稳定状态下获得。由于替考拉宁有较长的半衰期（100~170 h）,因此需要较长时间才能达到稳态浓度。推荐替考拉宁在第4天实施谷浓度监测，并作为目标谷浓度。任何原因需要在第3天进行TDM的患者，应当在每天2次连续给药2天后，监测前一剂量给药18h后取样。
第4天的TDM用来评估最初3天的负荷剂量，接下来（后续）的TDM用来评估维持给药剂量。对于肾功能不全，严重感染较高谷浓度（20mg/L）的患者后续TDM应在初次TDM后的7天内实施。
肾功能正常或损伤的非复杂MRSA感染患者推荐的目标谷浓度为15~30 mg/L。
尽管临床证据不足，但对于严重和（或）复杂性MRSA感染（如心内膜炎、骨髓炎）的患者，替考拉宁的推荐目标谷浓度为20~40 mg/L。
最初3天以体重给予的负荷剂量和后续的维持剂量给药建议按照下表方案进行。
为了达到15~30 mg/L谷浓度，建议在最初3天内以10 mg/kg给予5个剂量或以12 mg/kg给予4个剂量。
为了达到20~40mg/L的谷浓度，建议在最初3天内以12 mg/kg给予5个剂量。
建议每天一次给予6~6.7mg/kg的维持剂量，已达到维持15~30 mg/kg的谷浓度。由于维持谷浓度≥20 mg/L所需的维持剂量数据有限，实践中建议给予高于推荐维持剂量的剂量。无论剂量是否调整，都应该尽早进行后续的TDM，以确认谷浓度≥20 mg/L。
对于肾功能减退的患者，需要根据实际体重和eGFR（ml/min·1.73m2）调整给药剂量，具体见下表。
对于肾功能降低的患者，起始3天仍然建议给予负荷剂量，但应该根据患者肾功能降低的程度调整剂量。
后续的维持剂量需要考虑肾功能的影响，可以通过减少每次给药的剂量，或增加给药间隔，或两者兼顾来调整替考拉宁的剂量。但对于肾功能不全患者，还需要进一步研究更好的维持治疗方案。
对于肾功能减退的患者需要后续的TDM来优化维持剂量。
替考拉宁的蛋白结合率较高（87.6%~90.8%），低蛋白血症患者具有更高的非蛋白结合分数（游离替考拉宁）。非结合部分可增加替考拉宁的分布和清除率，从而导致替考拉宁总浓度的降低。
虽然低蛋白血症患者总浓度降低，但对治疗和安全起作用的非结合药物的浓度没有降低（仅结合药物浓度降低），因此低蛋白血症患者不需要调整推荐的负荷剂量方案。
相对于没有低蛋白血症的患者，低蛋白血症患者的目标谷浓度可能更低（根据低蛋白血症的程度）。
为达到目标谷浓度15~30 mg/L，治疗的起始3天，建议给予负荷剂量10 mg/kg，第1天给予2次（剂），第2-3天给予1次（剂）。
为达到目标谷浓度20~40 mg/L，治疗的起始3天，建议给予负荷剂量12 mg/kg，第1天给予2次（剂），第2~3天给予1次（剂）。
对于接受高流速的CVVHDF患者，可以在最初的3天内。负荷剂量以12 mg/kg给予5剂。
后续的维持剂量可以3~3.3 mg/kg，每天1次给药，不过还需要进一步研究。对于高流速的CVVHDF患者需要增加维持剂量。
来源 临床用药评价 作者杭州市红十字会医院 王怀冲
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