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DME手术治疗的选择

2019-03-28作者：Medical Editor-G资讯

眼科

糖尿病黄斑水肿 (diabetic macular edema, DME) 的治疗方式主要分为药物 (抗VEGF药物和激素)、激光以及手术治疗。在抗VEGF药物问世使用以前，很多情况下以手术治疗为主。进入抗VEGF新时代后，治疗方式则主要以药物治疗为主。什么情况下选择手术治疗以及其对于DME治疗的意义作用，也是目前抗VEGF时代下医生们关注与思考的问题。

手术的益处

手术方式分为二种：玻璃体切割术，玻璃体切割术加内界膜撕除。其中第二种术式被更多医生接受。手术的益处主要分为三点，见图１。

图1 DME手术治疗的益处

手术治疗的指征

2017Euretina 指南提出DME手术治疗指征如下：i. 存在前后纵向牵拉；ii. 存在黄斑前膜或玻璃体后皮质所致的切线方向张力，仅在抗VEGF或地塞米松植入治疗无效时；iii. 对药物治疗不佳且无玻璃体后脱离。

决定手术与否的关键为DME玻璃体与黄斑交界面的状态：DME患者中玻璃体的塌陷造成了玻璃体皮质分离，在皮质分离及后脱离过程中撕裂了内界膜，内界膜因此形成小凹，胶质细胞通过支架形成前膜；胶质细胞在玻璃体后界膜形成增殖，增加玻璃体与视网膜粘连与张力，对玻璃体和黄斑造成前后及切线方向的牵引。

对指南提出的手术指征具体剖析如下：存在明确的牵引因素，如明确的前后牵引以及特别厚的增殖膜即可手术；对于视网膜前膜存在或增厚的玻璃体后皮质，切线方向牵拉，目前无明确的共识，建议至少药物规范治疗半年。临床中遇到如下情况，可以考虑手术干预：紧密粘连的后部玻璃体或玻璃体牵拉存在；玻璃体粘连，但没有牵拉；玻璃体后脱离仅存在前膜；常规治疗多次、多方案后，水肿无变化或变化不明显。对于无牵拉因素的存在，但多次多方案治疗无效后，手术治疗可以尝试，但术后形态恢复后视力有可能提高不明显。综上，目前DME手术治疗的研究现状，见图2。

图2 DME 手术治疗的研究现状

手术治疗预后判断

OCT所采集到的外界膜、椭圆体带以及视网膜内层结构等变化可以预测术后视功能恢复程度，见图3。此外OCTA观察到，术前黄斑血流密度和拱环形态与术后视功能恢复相关。

图3 DME手术治疗视功能恢复预测因素

小结

DME主要手术治疗指征为黄斑区紧密的玻璃体粘连、牵拉、前膜；

DME首选药物治疗，当药物、激光治疗均无效时，可以考虑手术治疗。

来源：2019中国眼底病年会暨国际视网膜研讨会戴虹教授

MCC批号LUC1902516 有效期2020-02-24，过期资料，视同作废

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