张勇教授：在呼吸科的日常诊疗中，晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者占比较高。免疫治疗的广泛应用显著改善了驱动基因阴性患者的预后。然而，在“如何让患者活得更长、活得更好”这一终极目标面前，临床仍面临诸多挑战。

首先，起始治疗“机会窗口”的把握仍是首要难题。许多患者首诊时体能状态较差或合并复杂的肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病等），如何快速完成精准诊断并迅速启动一线治疗，直接关系患者的长期预后。其次，真实世界个体化决策具有复杂性。临床试验入组患者相对“干净”，但临床实践中高龄、合并症多、器官储备功能不足的患者比比皆是，如何将高级别循证证据转化为个体化治疗方案仍是一个难点。此外，长期慢病管理能力需持续提升。随着患者生存期延长，如何有效识别和管理抗肿瘤治疗相关不良事件，并实现从“短期冲击治疗”向“全程康复随访”的模式转变，是呼吸科与肿瘤科医生必须回应的新课题。

在全程管理中，呼吸科医生应重点关注三个核心环节：精准诊断与基线评估先行，确保驱动基因及PD-L1检测的完整性，全面评估肺功能和合并症；治疗方案的动态优化与不良反应的全周期监控，尤其是免疫性肺炎的早期识别与分级管理；长期生存者的康复与随访，将呼吸健康、营养支持、戒烟干预等纳入常规管理，真正实现从“治病”到“管人”的转变。

张勇教授：近年来，ADC药物及双特异性抗体等创新疗法为晚期肺癌患者带来了新的视野。例如，靶向HER2、TROP-2等靶点的ADC药物已在后线治疗中展现出可观的数据，部分双抗也在特定人群中成功探索了前线应用的方案。但是，客观看待现有证据，创新疗法在一线治疗中的价值尚需大型Ⅲ期随机对照研究和长期总生存期（OS）数据验证。同时，创新疗法在安全性管理方面的临床挑战也不容忽视。以双抗为例，其独特的毒性谱，如细胞因子释放综合征、皮疹、输液反应及间质性肺炎的发生率高于传统化疗；部分ADC药物也表现出间质性肺炎、眼毒性或血液学毒性、口腔溃疡等，这些给临床全程管理带来新的考验，其长期安全性仍需在真实世界中进一步验证。

以PD-1/PD-L1抑制剂为基础的免疫联合化疗，已经凭借高级别的循证证据和广泛的临床认可，确立了当前驱动基因阴性晚期NSCLC一线治疗的基石地位。以KEYNOTE-189和KEYNOTE-407研究结果为例，相比单纯化疗，一线免疫联合化疗将晚期驱动基因阴性NSCLC患者的五年OS率从约10%提升至近20%。成熟的长期随访数据和稳健的生存获益，为“长生存”这一硬终点提供了坚实循证依据。同时，多项关键研究显示，无论PD-L1表达水平高低，一线免疫联合化疗均能带来优于化疗的PFS和OS双重获益，克服了单药免疫治疗对PD-L1低表达人群疗效有限的瓶颈。基于此，多款进口及国产免疫检查点抑制剂已获批一线治疗适应症，并获得了《CSCO NSCLC诊疗指南》的一级推荐，充分体现了一线免疫联合化疗的标准治疗地位。

因此，在当前的临床实践中，免疫联合化疗仍是驱动基因阴性晚期NSCLC一线治疗的“压舱石”。ADC、双抗等创新疗法更多是在此基础上“添砖加瓦”，解决免疫耐药后的后线治疗问题，或在未来探索一线联合应用的可能。

张勇教授：在驱动基因阴性晚期非鳞状NSCLC的临床实践中，目前已有多种PD-1/PD-L1抑制剂可供选择。如何为患者优化选择一线免疫联合化疗方案，是临床决策的核心。结合药物的创新机制、高级别循证证据和真实世界应用经验，我国自主研发的PD-1抑制剂斯鲁利单抗展现出独特优势。

斯鲁利单抗具有创新的药物机制：通过强效的PD-1内吞作用，减少T细胞表面PD-1受体数目，实现快速免疫激活；同时，通过减少PD-1对CD28的募集，更大程度保留CD28介导的共刺激信号，促进T细胞的完全活化与功能维持。两者协同增强AKT等下游信号通路的激活，进一步提升T细胞的增殖、存活和效应能力。这一机制为斯鲁利单抗联合化疗，实现更快速、更深度的肿瘤缓解奠定了基础。

从高级别循证证据来看，斯鲁利单抗联合化疗一线治疗驱动基因阴性晚期非鳞状NSCLC的关键Ⅲ期ASTRUM-002研究最终分析数据显示：中位随访47个月时，斯鲁利单抗联合化疗组中位PFS达11.0个月，较对照组延长5.3个月，疾病进展风险降低46%（HR=0.54，P<0.0001）；客观缓解率（ORR）达53%，接近于对照组28%的2倍；中位缓解持续时间（DoR）达15.4个月。远期获益方面，斯鲁利单抗联合化疗组中位OS突破26.8个月，较对照组延长6.5个月，死亡风险降低34%（HR=0.66，P=0.0004）。PFS和OS双重显著获益证实了一线斯鲁利单抗联合化疗方案强效且持久的抗肿瘤疗效。

在真实世界临床实践中，斯鲁利单抗联合化疗也展现出与循证研究一致的疗效获益。多数患者接受治疗后快速实现肿瘤应答，3~4个周期后即可达到部分缓解（PR）甚至完全缓解（CR）。总体安全性良好，未见严重治疗相关不良反应，多数患者能顺利实现抗肿瘤的全程治疗。值得一提的是，该方案不仅用于晚期患者，对部分可手术患者也应用较多。我们在术前采用免疫联合化疗2~3个周期，肿瘤明显缓解后再行手术，手术成功率更高，术后复发风险显著降低。甚至有部分患者术后病理检查发现肿瘤细胞完全消失，达到病理学完全缓解（pCR）。这从侧面证明，免疫联合化疗对于驱动基因阴性肺癌患者是极为有效的治疗方案。

张勇教授：特殊人群的诊疗需要临床医生兼具决策智慧与精细化管理能力。在驱动基因阴性晚期非鳞状NSCLC中，脑转移人群是重点关注的群体。对于脑转移患者而言，由于血脑屏障是传统化疗几乎无法逾越的障碍，治疗疗效在以往是比较差的。ASTRUM-002研究前瞻性地关注了这一群体，其脑转移亚组数据显示：斯鲁利单抗联合化疗组中位PFS达8.1个月（对照组4.2个月），疾病进展或死亡风险降低51%（HR=0.49）；中位OS达21.7个月（对照组13.2个月），延长超8个月。这表明斯鲁利单抗能有效穿透血脑屏障，发挥颅内抗肿瘤作用。临床中我们也观察到，脑转移患者使用斯鲁利单抗联合化疗后，胸部病灶和颅内病灶同步达到部分缓解，生活质量和神经认知功能均维持良好。这一真实案例让我们切实感受到，对于既往预后极差的脑转移患者，免疫联合化疗是真正有价值的一线治疗武器。

此外，对于PD-L1高表达患者而言，尽管PD-1抑制剂单药是此类患者的经典标准治疗，但对于肿瘤负荷大、症状明显、需要快速缓解的患者，免疫联合化疗可能带来更深度的缓解。ASTRUM-002研究为这一策略提供了有力支持：在PD-L1高表达亚组中，斯鲁利单抗联合化疗的中位PFS达12.1个月（对照组4.4个月），疾病进展或复发风险降低64%（HR=0.36, 95% CI：0.23~0.57，P＜0.0001)；中位OS突破45.4个月（对照组23.8个月），死亡风险降低51%（HR=0.49, 95% CI：0.30~0.79，P=0.0029）。这提示，即使对免疫治疗的“优势人群”，在免疫单药基础上联合化疗或许能将长生存希望推向新高度。因此，对于追求更高初始缓解率和更长生存可能的患者，我们会充分沟通并建议一线免疫联合化疗方案。

张勇教授：呼吸科在肺癌免疫治疗中的角色正在从“诊断者”向“全程主导者”深刻转变，未来将进一步拓展。首先，在诊断起始环节，呼吸科医生的“哨兵”地位不可替代。我们通过CT影像鉴别肺结节良恶性，并通过支气管镜、经皮肺穿刺等技术获取病理组织。确诊后进行驱动基因和PD-L1检测，这是肺癌精准治疗的起点。其次，在治疗全程管理中，呼吸科医生的专业优势无可比拟。我们不仅负责免疫治疗的实施，更核心的价值在于处理免疫相关性肺炎等并发症、评估患者基础肺功能，以及鉴别诊断感染、肿瘤进展与药物性肺损伤。这种综合管理能力是保障患者用药安全和治疗成功的关键，使个体化肺癌全程管理得以顺利实施。

展望未来，呼吸科医生的角色将更多体现在以下层面：作为多学科诊疗（MDT）的核心参与者与组织者与肿瘤科、放疗科、病理科、影像科紧密协作，为复杂及疑难重症的肺癌患者制定最优的个体化方案；作为创新疗法与临床研究的实践与引领者，呼吸科医生将更广泛地参与到ADC、双抗等新药的临床研究中，探索其与免疫化疗的排兵布阵和联合应用策略；作为患者全程康复与生存质量的守护者：随着患者生存期延长，呼吸康复、癌因性疲乏管理和戒烟干预等将成为全程管理的新重点。呼吸科医生应主导建立“诊断—治疗—康复—随访”一体化的肺癌慢病化管理模式。