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上皮性卵巢癌作为女性生殖系统中致死率最高的恶性肿瘤，其治疗和预后的改善一直是医学研究的重点。卵巢癌的治疗通常包括手术去体积和化疗，而大网膜作为卵巢癌常见的转移部位，其切除术在卵巢癌治疗中扮演着重要角色。然而，关于大网膜切除术的最佳范围，医学界尚未有明确的共识。最近，一项由中国研究团队开展的随机对照试验，为我们提供了关于胃下大网膜切除术在上皮性卵巢癌初次去体积手术中的应用及其短期结果的新见解[1]。现本文梳理研究核心内容，以飨读者。
这项研究是一项单中心、前瞻性的随机对照试验，旨在评估胃下大网膜切除术对于初诊上皮性卵巢癌患者（其大网膜外观正常）的益处和风险。研究共纳入106名符合条件的患者，随机分配至对照组（结肠下大网膜切除术）和实验组（胃下大网膜切除术）。研究的主要终点是无进展生存期（PFS），次要终点包括大网膜转移检出率、手术并发症、局部复发率和总生存期（OS）。所有患者在术后均接受了基于铂的辅助化疗。
患者特征：在这项前瞻性随机对照试验中，总共有135名患者被招募，106名符合纳入标准的患者在本研究中被纳入。这些患者随机接受了结肠下大网膜切除术（53例）和胃下大网膜切除术（53例）。患者特征如Table 1所示。结肠下和胃下组的大多数特征相似，胃下组中被诊断为FIGO Ⅲ期的患者比结肠下组多，但差异无显著性（P = 0.351）。
胃下大网膜切除术对肿瘤分期的诊断价值：总共有36名患者在分期手术或完全减瘤手术后被升级。其中，19名患者被发现有大网膜转移性病变，他们的临床特征如Table 2所示。其中，4名患者接受了结肠下大网膜切除术，而其他患者接受了胃下大网膜切除术。7名患者因新发现的大网膜转移而改变了最终分期，其中6名患者属于胃下大网膜切除术组。胃下大网膜切除术组中的4名患者在术中评估为ⅡB期，而另一名患者被诊断为ⅠA期，这些患者在胃下大网膜切除术后被升级为ⅢA2期或ⅢB期。结肠下组只有1名患者从术中的ⅡB期被升级到ⅢB期。只有1名患者（第9名）被诊断为粘液性腺癌，而其他患者均为高级别浆液性卵巢腺癌。基于NCCN指南，患者在手术后改变了辅助治疗方案。
在胃下组的15名患者中，60.0%（9/15）的患者发现横结肠上方有大网膜转移性病变，而其中20.0%（3/15）的患者横结肠下方没有肿瘤。其他6名患者仅在横结肠下方发现大网膜转移性病变，转移性病变的直径不超过1厘米。
预测大网膜受累的因素：Table 3显示了在早期上皮性卵巢癌中预测大网膜受累的因素。根据单变量分析，病理学家在胃下组中发现的大网膜受累明显更多（78.9% vs. 21.0%，P = 0.009）。大网膜转移与其他肿瘤如直肠、膀胱和盆腔腹膜的受累显著相关（92.8% vs. 7.1%，P = 0.002）。大网膜更有可能在高级别浆液性腺癌中受累，而不是其他组织类型（92.8% vs. 7.1%，P = 0.003）。与没有大网膜转移的患者相比，有大网膜受累的患者更多地表现为有腹水（68.4% vs. 31.6%，P = 0.030）和阳性细胞学（78.9% vs. 21.0%，P = 0.001）。
多因素分析结果显示，胃壁下大网膜切除术可提高大网膜转移的检出率（OR: 6.519, P = 0.005）。此外，其他肿瘤受累也与大网膜转移相关（OR: 11.224, P = 0.031）。其他因素，如组织类型和阳性细胞学，与大网膜受累无相关性。
生存结果：两组之间的无进展生存期（PFS）没有显示出显著差异（P = 0.095），结肠下组和胃下组的中位PFS分别为34个月和50个月（Fig. 1）。在随访期间，结肠下组有27名患者（50.9%）和胃下组有18名患者（34.0%）出现肿瘤复发（P = 0.077）。结肠下组和胃下组的一年复发率分别为16.98%（9/53）和3.77%（2/53）（P = 0.026），两年复发率分别为36.17%（17/47）和19.56%（9/46）（P = 0.074）。在结肠下组的27名复发肿瘤患者中，有15名患者被诊断出残留的胃下大网膜上有复发病变。此外，与胃下组相比，结肠下组中更多的复发患者在上腹部有转移性病变（20例vs 8例 P = 0.045）。胃下组中更多的患者在肿瘤复发后接受了二次减瘤手术（P = 0.020）。截至2023年3月，结肠下组有4名患者和胃下组有2名患者因肿瘤进展死亡。
在对PFS的亚组分析中，根据腹水、手术程序、细胞学、组织学类型和最终分期进行分组，如Fig. 2所示。最终分期为IIB-IIIC的患者（HR: 0.456, P = 0.041）、接受开腹手术的患者（HR: 0.132, P = 0.016）以及没有腹水的患者（HR: 0.353, P = 0.045）从胃下大网膜切除术中受益，PFS显著改善。在最终阶段为IIB-IIIC的患者中进行的Cox回归分析表明胃下大网膜切除术与更长的PFS相关（P = 0.002）。
手术并发症：围手术期特征如Table 4所示。扩大手术范围可能会导致更多的损伤和出血。胃下组中有更多的患者接受了输血，但差异无显著性（15.1% vs. 13.2%，P = 0.780）。胃下组的估计失血量与结肠下组相似（200 ml vs 200 ml，P = 0.771）。胃下组的手术时间略长于结肠下组（210-300分钟 vs 193.5-292.5分钟，P = 0.481）。两组的抗生素治疗时间（5天vs 5天，P = 0.475）、住院时间（11天vs 11天，P = 0.367）、首次化疗的开始时间（18.5天vs 17天，P = 0.942）和术后禁食时间（3天vs 3天，P = 0.385）相似。在随访期间，结肠下组有2名患者和胃下组有1名患者发生了肠梗阻。
本研究是首次比较了不同类型的大网膜切除术对上皮性卵巢癌患者的益处和风险。与传统的分期手术部分——结肠下大网膜切除术相比，胃下大网膜切除术能够发现更多的大网膜转移，而且没有增加并发症。特别是对于ⅡB~ⅢC期的上皮性卵巢癌患者，其大网膜外观正常时，胃下大网膜切除术可能是一个更为合适的手术选择，能够提高大网膜转移的检出率，并可能改善患者的PFS，同时不增加手术并发症的风险。然而，该研究也存在一些局限性，包括样本量有限和缺乏长期随访数据。
参考文献：
1. Dong Xuhui, Yuan Lei, Zou Ruoyao et al. A randomized controlled trial to compare short-term outcomes following infragastric and infracolic omentectomy at the time of primary debulking surgery for epithelial ovarian cancer with normal-appearing omentum.[J] .J Ovarian Res, 2024, 17: 85.
声明：本文的发布由阿斯利康提供支持，仅供医疗卫生专业人士参考
审批编号：CN-135593
有效期至：2025-5-15
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