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妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease, GTD）是一组与妊娠相关的不常见的疾病。它既包括属于癌前病变的部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole, PHM）和完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole, CHM），也包括恶性的侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor, PSTT）、上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastic tumor, ETT）和混合性滋养细胞肿瘤（mixed trophoblastic tumor, MTT）。
处理原则
不同类型的GTD处理原则不同：
1. 葡萄胎需要通过手术的方式去除病灶、获得组织，以明确诊断。
2. 侵蚀性葡萄胎和绒癌采用化疗为主，手术及其他方式为辅的综合治疗。
3. PSTT、ETT及MTT则采用手术为主，化疗及其他方式为辅的综合治疗。
因此，手术是妊娠滋养细胞疾病诊治的重要手段之一。
手术作用
1. 明确诊断：
①根据临床表现及影像学检查考虑葡萄胎时，通过手术取得组织明确诊断。
②侵蚀性葡萄胎和绒癌往往依靠病史、实验室检查和影像学检查即可诊断，病理并不是必须。但当诊断不明确时，需通过手术取得组织以明确诊断。
③PSTT、ETT及MTT需要通过手术取得组织明确诊断。
2. 作为主要治疗方式：
①葡萄胎通过清宫进行治疗。
②病灶局限于子宫的Ⅰ期侵蚀性葡萄胎和绒癌通过手术切除子宫，大部分患者可达到治愈，避免化疗。
③Ⅰ期PSTT和ETT可通过手术切除达到治愈，Ⅱ~Ⅳ期需要切除子宫及双侧输卵管，在可能的情况下尽量切除转移病灶。MTT通常需要手术切除病灶达到治愈。
3. 挽救生命：
①子宫病灶破裂或转移瘤破裂，引起大出血。
②头颅病灶导致颅内高压、濒临发生脑疝。
4. 去除耐药病灶：通过影像学评估耐药病灶，尽可能切除，尤其是子宫及肺部的病灶。
手术禁忌证
1. 患者一般情况不耐受手术治疗。
2. 除急诊手术外，血清HCG处于上升者。
手术方式选择
葡萄胎
首选B超引导下清宫术。
NCCN指南建议无保留生育要求者可考虑行全子宫双侧输卵管切除术，临床实践中通常在清宫术后1周左右切除子宫，以避免子宫过大导致的手术难度增加及术中挤压子宫造成医源性转移的风险增加。
病灶切除术
当病灶位于子宫时，根据病灶的位置选择清宫术或宫腔镜、腹腔镜或经腹手术、宫腹联合手术；
病灶位于头颅时，可通过开颅减压或肿瘤切除，避免脑疝形成；
病灶位于其他器官时，行病灶切除术（如肺段切除术）或器官切除术（如脾脏切除术），手术入路可选择开腹或者腹腔镜手术。
子宫切除术
如患者无保留生育功能的意愿，可行全子宫双侧输卵管/附件切除术。手术入路可选择开腹手术或腹腔镜手术。
围术期注意事项
术前
①与患者及家属充分沟通。
②保留生育功能者，充分交代术中冰冻的局限性，必要时需要二次手术。
③根据情况，术前充分备血，确保补液通畅。
④切除耐药病灶者，术前在有效化疗方案的作用下，血清HCG尽量接近正常水平；通过影像学评估，明确耐药病灶部位。
⑤手术在化疗间期进行。
术中
①葡萄胎吸宫开始时使用缩宫素静脉输注并持续至术后数小时，促进子宫收缩减少失血。
②行病灶切除者，术中将切缘送冰冻病理，尽量将耐药病灶完全切除。如病灶较大或急诊手术行病灶切除缝合止血，术中无法达到切缘阴性，需与家属充分沟通，行子宫切除术或二次手术，必要时术后辅助化疗。
③避免挤压病灶，造成医源性转移；需套袋取出标本（包括病灶、子宫等）。
术后
①定期监测血清hCG；
②术前已明确诊断需化疗者，术后继续完成化疗；
③通过手术明确诊断需化疗者，应充分评估，根据疾病分期及预后评分选择合适的化疗方案。
小结
手术是妊娠滋养疾病重要的治疗手段。
把握手术指征，选择合适的手术入路和手术方式，提高治疗效果，改善预后。
术后根据情况，必要时选择合适的化疗方案，并做好随访。
上期文章链接：老年妇科肿瘤患者的围手术期处理丨妇科肿瘤“逸仙”经验
上期文末练习答案：
1.否。
2.宁少勿多，宁快勿慢。
本期练习：
1.选择题
葡萄胎行清宫术时，下列哪项处理是不正确的：
A.一旦确诊后应及时清宫
B.一般采用吸宫术
C.清宫结束后使用缩宫素促进宫缩
D.子宫缩小后可轻柔刮宫
E.刮出物送组织学检查
2. 判断题
妊娠滋养细胞肿瘤耐药病灶切除后HCG转阴者，不需要再进行化疗。
答案将于下期公布
作者 | 中山大学孙逸仙纪念医院 王丽娟
审阅 | 中山大学孙逸仙纪念医院 林仲秋
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