200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
作者 北京天坛医院 李元翔 唐鹤飞 于学英 王永刚
偏头痛是一种常见的神经系统疾病，全球约10亿人患有偏头痛，其中以女性为主[1]。根据2016年全球疾病负担研究显示，偏头痛是致残的第二大原因，其导致的残疾超过所有其他神经疾病的总和[2]。偏头痛的发病机制尚不完全清楚，目前普遍被认可的理论是三叉神经血管学说。该理论认为，涉及三叉神经及其轴突投射到颅内血管系统(称为三叉神经血管系统)过度激活导致疼痛信息传入大脑相应区域而引起偏头痛[3]。
此外，偏头痛还涉及皮层功能的紊乱，近年来对皮层的研究开始受到关注，其对三叉神经血管学说进行了补充[4]。因此，对皮层的调控成为偏头痛一个新的潜在靶点。传统的药物治疗面临着有效率低和副作用大，且容易药物滥用引起药物过度使用性头痛等原因。因此，目前亟需探索新的、更为安全有效的治疗方法。无创神经调控通过刺激神经或神经组织来改变神经活动，这项技术正逐渐发展成为治疗偏头痛和丛集性头痛的一种安全和有效的非药物替代疗法[5]。
近年来，神经调控技术正在不断发展，给患者带来了更多非药物的治疗选择。治疗性神经调控技术是通过有针对性地施加电、磁或化学刺激来改变神经通路，以恢复神经功能或缓解疾病症状[6]。20世纪60年代末，最初神经调控作为慢性疼痛治疗方法应用于脊髓和周围神经方面。到20世纪90年代，这些技术越来越多地应用于头部神经痛（包括枕神经痛）和原发性头痛疾病的治疗[7-8]。早期的侵入性枕神经和深部脑刺激设备很有前景[9]，但相关并发症限制了其在临床实践中的应用。
2013年，欧洲头痛联盟发布了关于神经调控临床应用的共识声明[10]。2021年，美国头痛协会更新了神经调控设备在临床实践中的应用情况[11]。国际头痛协会发布了关于优化偏头痛急性和预防性治疗对照试验设计与实施的具体建议，介绍了目前可用于原发性头痛疾病的非侵入性神经调控设备的最新情况[12]，专为头痛管理设计的非侵入性神经调节设备是药物治疗的安全且有效的替代方案或辅助疗法（见图1）。在药物治疗无反应、不耐受或存在禁忌证（由于合并疾病、多种药物联用、怀孕或围产期）的情况下，这些设备可能更具有优势。
图1 FDA批准的可用于原发性头痛的
非侵入性神经调控设备
1.三叉神经外刺激（e-TNS）和经皮神经电刺激（TENS）
有两种设备以TENS的形式作用于眶上神经和滑车上神经。第一种设备被归类为外部三叉神经刺激器，其通过提供电脉冲来刺激三叉神经并使其周围神经活动脱敏。具体而言，就是当电极片贴在前额时，它会分别向三叉神经眼支的滑车上神经和眶上神经分支发送电脉冲[13]，目前该设备已获得FDA批准用于偏头痛的急性治疗和预防治疗。2021年，FDA批准了第二款TENS设备，该设备在一项随机对照研究中被证明对偏头痛的急性治疗有效[14]，但FDA批准该设备是用于偏头痛的预防治疗中。
2.单脉冲经颅磁刺激（sTMS）
动物研究表明，经颅磁刺激理论上可调节皮质扩散性抑制、大脑兴奋性、神经传递（如γ-氨基丁酸能回路）和丘脑皮质活动。将该设备放置于患者后脑勺头皮处，其能在一秒内以无创方式向患者输送单脉冲磁刺激，已获得美国FDA批准用于偏头痛的急性治疗（输送3～4个脉冲）[15]和预防性治疗（每天可使用2次，每次输送4个脉冲）[16]中。
此外，多项临床试验已证实，sTMS设备对先兆性偏头痛具有显著的疗效，并且未出现严重不良反应。2015年，美国FDA正式批准将枕部单脉冲经颅磁刺激用于治疗先兆性偏头痛。
3.无创迷走神经刺激（nVNS）
自研发以来，nVNS设备被用于治疗多种疾病，其是一种便携式手持设备，通过将其放置在颈部，可提供经皮电流以刺激第十对颅神经的颈支。关于头痛疾病的治疗，该疗法的潜在作用机制主要涉及以下几个方面：调节自主神经系统功能、抑制皮质扩散性抑制现象，以及调节伤害性三叉神经血管神经传导过程[17]。
4.远程电神经调节（REN）
2019年，REN设备首次获得批准用于偏头痛的急性治疗中。REN是一款小巧的设备，配备可固定在上臂的臂带，通过智能手机控制的电刺激技术，可有效刺激上臂周围神经。据认为，它能够在脑干中引发条件性疼痛调制（CPM），从而激活五-羟色胺能和去甲肾上腺素能调节机制，最终达到抑制疼痛并缓解相关症状的效果[18]。
5.体外枕-三叉神经联合刺激（eCOT-NS）
eCOT-NS是一种外部周围神经刺激设备，它结合了枕神经刺激和三叉神经刺激，具有针对急性发作的终止性治疗选项，神经刺激持续60 min，被用于治疗发作性偏头痛和慢性偏头痛[19]。将刺激电极以环形方式排列在患者头部周围，并通过磁性搭扣在后部固定该环形装置。六个电极分别放置于前部三叉神经的眶上支和滑车上支对应的区域上方，以及后部枕大神经分支对应的区域上方。电极通过涂抹在小嵌入式海绵上的水与头皮接触，从而实现导电。该设备的功能病理生理学基础依赖于向三叉神经和皮质神经传递至三叉颈复合体。在一项随机对照研究中，证实其可被用于偏头痛的急性发作[20]。
目前尚无公开数据表明该设备可用于预防头痛。为此，研究人员提出了一种替代预防方案：建议每天使用一次，每次20 min。同时，计划开展一项前瞻性、非随机、单臂、多中心研究，以评估该方案的有效性[21]。
6.其他新兴的非侵入性技术
目前已有多种非侵入性技术被探索应用于偏头痛治疗领域，其中经颅直流电刺激（tDCS）的临床应用价值已在实验研究中被得到验证。在最近一项针对偏头痛治疗的系统评价和荟萃分析中，作者系统报告了多项评估阳极刺激与阴极刺激疗效及安全性的随机对照试验研究。他们发现，通过对初级运动皮层（M1区）进行刺激可抑制腹侧内囊（VC区）活动，有可能减少每月偏头痛发作的天数[22]。在另一项系统评价中，共纳入12项以阳极经tDCS为主要干预手段的研究，其中仅1项研究被评定为高质量且具有较低的偏倚风险[23]。此外，联合应用药物治疗与神经调节疗法的疗效评估是一个亟待深入探究的研究领域。
动态振荡刺激（KOS）已被用于偏头痛的急性治疗中。该设备由一个可充气的尖端组成，通过微创的振荡球囊导管提供靶向刺激。将KOS应用于鼻腔时，它会刺激鼻黏膜并可能激活有传入神经的三叉神经末梢。2025年最新的一项随机对照试验证实了其有效性和安全性[24]，但其具体的作用机制尚需进一步研究。
一项单中心随机临床试验评估了经皮耳迷走神经刺激（at-VNS）治疗慢性偏头痛的有效性和安全性。研究表明，左迷走神经对头痛和躯体疼痛具有调节作用 [25]。
目前，原发性头痛疾病的无创神经调节治疗方面正在取得快速进展。在头痛治疗实践中，外周神经刺激是一种安全有效的调节中枢神经系统的方法，但仍存在使用限制。除了极少数情况外，非侵入性神经调控设备通常被视为处于研究或试验阶段，因此各国的常规医疗保险计划并不予覆盖。需通过系统性研究评估该疗法的成本效益，此举有望提升医疗服务提供者对神经调节疗法的推荐意愿，进而改善患者的整体治疗可及性[26]。
未来，有必要进一步开展神经调节疗法在潜在治疗其他原发性头痛及继发性头痛（如药物过量使用性头痛和创伤后头痛）中的临床研究。此外，亟需开发更优化的临床试验方法学策略，并促进研究证据向临床实践的有效转化。
Take Home Message
1.非侵入性神经调控作为一种安全性的技术，为原发性头痛（包括偏头痛）提供了药物以外的替代或辅助治疗途径，尤其在药物不耐受、存在禁忌或过度使用风险高的患者中。
2.不同类型的非侵入性神经调控设备在偏头痛急性治疗与预防性治疗中各有选择和应用证据，提示“机制-情境”匹配对于未来优化疗效至关重要。
3.尽管已有证据支持，但神经调控仍在研究和试验阶段，且受限于医保覆盖和成本效益，未来需标准化临床试验设计并推动证据向实践转化。
专家简介
A. 单脉冲经颅磁刺激
B. 动态振荡刺激
C. 体外枕-三叉神经联合刺激
D. 脑深部电刺激
02 （单选题）关于非侵入性神经调控在原发性头痛中的现实推广限制，下列哪一项最符合文章中指出的主要障碍？
A. 缺乏任何有效性证据
B. 设备普遍存在严重不良事件，使其不能用于临床
C. 多数设备仍处于研究/试验阶段，医保覆盖有限，缺乏成本效益研究
D. 神经调控只能用于慢性偏头痛，不能用于急性发作
（评论区留言一起讨论一下吧~）
点击图片查看更多精彩内容
最终解释权归中国医学论坛报社所有，转载须授权
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017