作者：河北省人民医院  郭艺芳

国际高血压领域备受关注的2023版欧洲高血压管理指南正式颁布。上个月我曾对新指南的基本内容做过预测，目前看很准确。

刚刚颁布的新指南的要点如下：

第一，高血压的定义未改变，诊断高血压的界值继续沿用即非同日重复测量诊室血压≥140/90 mmHg。但在高血压分类中新增了单纯舒张期高血压，即收缩压＜140 mmHg但舒张压≥90 mmHg。新指南认为，诊室血压测量存在诸多干扰因素，常导致测量结果比实际血压偏高，因此更加强调诊室外血压测量对于高血压诊断与评估的补充作用。同时，更为积极地推荐无人值守的自动化血压测量方法。

第二，启动降压药物治疗的阈值。18~79岁的高血压患者，血压超过140/90 mmHg启动降压药物治疗（IA）；≥80岁高血压患者，诊室收缩压≥160 mmHg启动降压药物治疗（IB）≥80岁、收缩压140~160 mmHg的患者也可考虑启动降压药物治疗（ⅡC）；合并心血管病者血压≥130/80 mmHg即启动降压药物治疗（IA）。与上版指南相比，启动药物治疗的时机变化不大，但总体态度更为积极。

第三，血压控制目标。18~64岁高血压患者的诊室血压控制目标为＜130/80 mmHg（ⅠA）；65~79岁患者初级目标为＜140/80 mmHg（ⅠA），若耐受良好可考虑降至＜130/80 mmHg（ⅠB）；65~79岁单纯收缩期高血压患者，初级目标为收缩压140~150 mmHg（ⅠA），若能耐受可降至130~139 mmHg，但当舒张压低于70 mmHg时需更为密切地观察（ⅡB）；年龄≥80岁的患者，诊室收缩压应降至140-150 mmHg且舒张压＜80 mmHg（ⅠA），若耐受良好收缩压可降至130-139 mmHg（ⅡB）；启动降压药物治疗时，诊室血压不宜＜120/70 mmHg（ⅢC）。由此可见，新指南对于不同年龄阶段高血压患者的血压控制目标与上版指南变化不大、但也呈现出更为积极、更为严格的倾向。

第四，降压药物选择。降压治疗的获益主要源自血压下降本身，因此ABCD5大类药物均可用于降压并预防心血管事件（ⅠA）。从字面上看，新指南继续沿袭了上版指南对各类降压药物的定位，这与英国、美国、加拿大、日本等国际指南有所不同，因为这些指南均不同程度下调了β受体阻滞剂的临床地位。但对于单药治疗不能达标的患者需要启动两种药物联合治疗，优先选择A+C或A+D（ⅠA）；两药治疗不能达标者推荐A+C+D的三药治疗方案（ⅠA）。这就是说，在联合用药中，对于β受体阻滞剂的适用范围非常局限。考虑到多数高血压患者均需联合用药方能达标，因此β受体阻滞剂的适用范围实际上是大大缩减了。不仅如此，对于经过A+C+D三药联合方案充分治疗后血压仍不能得到满意控制者，优先推荐螺内酯（或其他醛固酮受体拮抗剂）作为第4种药物，也可选择β受体阻滞剂、α1受体阻滞剂或作用于中枢系统的降压药（可乐定）或阿米洛利（ⅡB）。在此类患者中，β受体阻滞剂的地位甚至劣于螺内酯。当然，对于合并射血分数减低心衰、慢性冠脉综合征以及快心室率房颤患者，可以根据病情需要随时加用β受体阻滞剂（ⅠA）。对于联合用药，新指南更加推荐使用单片固定复方制剂。

我国已经批准沙库巴曲缬沙坦用于降压治疗的适应证，国内一些学者建议将其作为单独一类降压药物对待，因此很多人关心欧洲指南如何对待该药在降压治疗中的地位。新版欧洲指南只用了寥寥数语对沙库巴曲缬沙坦做了叙述，认为目前尚无关于此药的降压治疗临床试验，并且欧洲与美国均未批准该药用于降压治疗，因此未对其做出特别推荐。

总的来讲，新版指南与上版指南保持了非常好的连续性，很理性的分析阐述了近年来新发表的研究证据，有所信有所不信、有所为有所不为，很值得学习借鉴。

来源：郭艺芳心前沿