经过近30年的发展，骨与软组织肿瘤的诊治取得了骄人的成绩，以骨肉瘤为代表的恶性骨肿瘤，规范化疗和广泛切除后的5年生存率已经接近60%；以肿瘤型人工关节假体置换为主流的四肢保肢手术，在规范的骨肿瘤中心已经成为疗效可靠的局部重建方式。但是，由于骨与软组织缺损范围较大，仍然有很多复杂的骨关节重建、功能康复和评价等问题，有待骨科医生不断探索和改善。

骨盆Ⅰ/Ⅱ/Ⅳ区肿瘤的广泛切除和重建，是在广泛切除骨盆巨大肿瘤的基础上，联合髋关节外科技术和脊柱外科椎弓根钉棒系统进行腰椎-骨盆-髋关节重建，是肿瘤外科与关节外科相结合的有益探索。在儿童骨肿瘤保肢技术中，如何保留骨骼的生长潜力，如何改良半关节置换的稳定性和持续生长力，尚有许多悬而未决的问题。又比如说肿瘤型人工膝关节力线和髌腱重建方式的研究，对改善保肢术后膝关节的功能具有积极意义。本文特邀中山大学附属第一医院沈靖南教授接受访谈。

一般资料

共51例骨盆肿瘤患者来中山大学附属第一医院骨肿瘤科行手术治疗。本组患者的入选条件为：骨盆原发性肉瘤累及Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ三个区域（图1）；肺部CT未见转移灶，Eneking分期为ⅡB期；患者能完成规范的新辅助化疗；术前MRI评估证实肉瘤未侵犯髂外动静脉、坐骨神经和盆腔脏器。共4例符合条件患者，其中男3例，女1例；平均年龄29.75岁(18～45岁)。病理类型包括：尤文肉瘤2例，软骨肉瘤1例和骨肉瘤1例。本组患者均进行骨盆Ⅰ-Ⅱ-Ⅳ区肉瘤整块切除和腰盆钉棒系统重建。

图1. 男，22岁，右侧骨盆尤文肉瘤，病变累及Ⅰ区，Ⅱ区和Ⅳ区

术前准备

充分的术前准备包括以下方面：（1）对患者一般身体状况作全面评估，判断患者能否耐受化疗和特大手术；（2）认真阅读、分析影像学资料，根据CT和MRI等研究肿瘤的病变部位、范围、血供情况、与周围脏器、血管及神经的关系，明确肿瘤边界及反应区，确定广泛切除范围；（3）充分的备血、肠道、皮肤准备及器械准备等。对于骶髂关节或髂骨前方瘤体较大者，术前常规放置输尿管导管，以防止术中误损伤。术前粗针穿刺确诊后，严格执行规范化新辅助化疗，按照中华骨科杂志骨肉瘤推荐方案2^[1]。骨肉瘤常规术前化疗2循环，术后4循环。药物剂量：甲氨蝶呤10~12 g/m²，阿霉素60 mg/m²，顺铂100 mg/m²；异环磷酰胺12.5~15 g/m²。尤文肉瘤使用阿霉素60 mg/m²，长春新碱1.5 mg/m²；异环磷酰胺12.5~15 g/m²（AVI 方案），术前化疗6次（18周），术后12次。

手术方法

气管内麻醉后患者取侧卧位。根据肿瘤部位大小选择经髂嵴切口，前方经髂腹股沟入路向内达耻骨支，后方达骶髂关节；腰骶部后正中切口，两个切口连接处角度接近直角，或呈三翼形，防止锐角连接引起伤口愈合不良；显露腹股沟段股血管神经保护之。

1、显露肿瘤内侧面：沿髂嵴上缘切断腹壁肌，腹膜外游离，显露并游离保护髂外血管及股神经，显露至髂总血管分叉处，确认输尿管并全程保护。根据MRI表现，广泛切除髂肌和耻骨周围肌肉。可保留腰大肌腱性部分及部分臀大肌，显露耻骨上下支。

2、髂内动静脉结扎：根据肿瘤血管造影情况和切除肿瘤的范围，决定是否进行同侧髂内动静脉结扎，以减少手术出血。

3、显露肿瘤的外侧面：根据MRI表现，沿髂嵴瘤外分离正常肌肉组织，一般保留臀大肌大部，而臀中、小肌不予以保留。坐骨大切迹处注意保护坐骨神经，大部分情况下臀上动脉是瘤区营养血管，如有可能，保留臀上下动脉皮瓣肌肉营养支。

4、肿瘤整块切除：理想的广泛切除范围应该依据MR 图像，包括骶骨外翼或半侧骶骨、骶髂关节、髂骨、全部髋臼、部分耻骨和坐骨，截骨部位最少距离肿瘤边缘 2~3 cm，并在肿瘤包膜外2 cm将肿瘤完整切除。如果骶骨受累范围广，可以先后路打开骶管，游离并保护没有受累的硬膜和骶神经根。

5、腰盆钉棒重建系统：肿瘤组织切除后，取出定制的髋臼钉棒系统进行髋臼、骨盆环及腰骶连接的重建。以重建髋臼为中心，调整好髋臼的位置及前倾、外倾角度后，近端以椎弓根钉系统分别固定在同侧腰4、5椎弓根上，以保持腰椎的微动防止僵硬；在钉棒连接处，使用骨水泥防止松动和脱落（图2）。

图2. 术后X线片

结果

本组病例术中所见肿瘤大小和范围基本与术前影像学资料显示相符，均能沿肿瘤外正常组织内将肿瘤完整切除，术中无损伤输尿管和其他重要结构，手术时间平均为7.5（6~9）h，术中出血平均为3000（2000~6000）ml，术后肿瘤切除边缘评估均为阴性。术中假体软组织覆盖满意，术后4~6 d伤口引流平均为1200（800~1500）ml。本组术后3例切口Ⅰ期愈合，1例伤口延迟愈合，经VAC负压吸引及换药后痊愈，1例患者坐骨神经短暂性麻痹，经神经营养等支持治疗后4周恢复。患者术后3周康复训练，4~6周后逐渐可以扶拐行走。本组4例患者均获得随访，随访时间平均14（9~19）个月。患者均无瘤生存，无局部复发及远处转移，尚未出现断钉或断棒，无假体相关并发症。随访12个月MSTS术后功能评分，平均为66.67%（63%~73%）；Harris髋关节功能评分良2 例，差2例。

参考文献：

［1］ 胡永成． 全国骨肉瘤化疗座谈会纪要． 中华骨科杂志，1999，19: 7 － 10．