3月24日的中华医学会第五届呼吸与危重症论坛 重症康复专场部分报告撷萃。

危重症早期康复规范与流程

报告者：中日医院呼吸中心  赵红梅

近10年来，伴随着科学技术突飞猛进的发展，更多的生命支持技术应用于临床，危重症的救治水平也得到了极大提升，sepsis的死亡率降低了50%，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的死亡率下降到最初的16%。然而，需要持续接受康复治疗的患者却增加了两倍。

越来越多的证据表明对于入住ICU的患者给予早期康复干预，能够给患者带来减少ICU住院时间、减少使用呼吸机的时间、改善出院后健康相关生活质量、改善认知功能、提高运动耐力和日常生活活动能力等诸多益处。然而ICU中的康复治疗相较于其他治疗则是少之又少。有研究显示，因急性肺损伤入住ICU的患者在ICU中接受物理治疗和作业治疗的比例分别仅有27%和29%，而总的治疗时间分别仅占ICU住院时间的6%和8%。

为什么ICU早期康复执行起来如此之难？究其原因也是众说纷纭，但最主要的是缺乏统一的规范。

1. 干预的时机

何为“早”？有研究以患者入住ICU后24~48小时内开始物理治疗定为“早”；有研究以患者入住ICU后7天内开始物理治疗视为“早”。而因sepsis入住ICU的患者每天肌肉质量以1.6%~2.0%的速度丢失，机械通气24~48小时患者的膈肌就开始萎缩、变薄。

因此，干预的时机对患者的预后非常重要。另外，患者的病情是否符合干预的条件亦应严格评估。

2. 干预的手段

ICU中的早期康复包括哪些内容？多数研究把早期活动认定为是ICU早期康复，这是非常狭隘的，ICU早期康复是一项综合的干预工作，需要跨学科的协调和沟通，包括了镇痛、镇静、谵妄、运动（主动和被动，运动的方式、强度、时间、频率）、吞咽功能、营养、心理、睡眠、认知、日常生活能力等。

3. 人员构成

参与早期康复的人员组成在各研究中也相差很大。有的研究是物理治疗师承担；有的则是护士完成；还有的是既有物理治疗师，又有作业治疗师；也有比较好的是由ICU医生、ICU护士和物理治疗师共同组成康复治疗小组来承担早期康复任务。人员构成的差别也是影响早期康复效果的重要原因。

4. 干预的目标

多数研究仅把关注的重点放在了患者在ICU内的时间，如住ICU时间、机械通气时间等；少部分是关注了患者整个住院时期内的情况；个别研究注意了患者出院后的状况。应该制订一个涵盖从住ICU（近期），转到病房（中期），再到出院回家（远期）的全程康复干预目标。

危重症早期康复：吞咽障碍的评估与治疗

报告者：南京医科大学附属江宁医院康复医学科    潘化平

昏迷是重症监护室患者最常见的状态。

除了原发疾病和致病原因外，此类患者的主要问题就是进食与营养，以及误吸或坠积引起的肺部感染，这些或多或少与吞咽功能、有效咳嗽能力有关。

吞咽障碍可独立影响病死率。吞咽障碍与肺部感染有关，并有引起化学性肺炎和气道阻塞的危险，吞咽障碍也与脱水和营养不良有关，可导致康复时间延长、并发症发生率增高、意外再入院率和病死率增高。

在ICU住院患者中由于各种原因引起的昏迷不醒常伴有吞咽困难，需要接受经鼻或口气管插管、气管切开，患者长期处于鼻饲导管或者胃造瘘管状态时容易造成吞咽肌群萎缩和吞咽功能丧失。

与吞咽障碍有关的9个参数包括：注意力缺陷、口面失用、口面麻痹、咽反射、吞咽延迟、咽收缩、喉的上抬、食管上括约肌开放、严重误吸。

在ICU中，对于昏迷的患者，功能评估是个棘手的难题。危重症患者吞咽功能评估的主要方法有：颅神经检查和张口试验、肺功能评估（咳嗽力量、呼吸肌力量）、肺部感染情况评估（痰液颜色、量）、染料测试、吞钡胃肠造影透视、FESS（危重患者首选）等。

重症康复中被忽视的肢体功能训练

报告者：四川大学华西医院康复医学中心  喻鹏铭

目前重症医学领域广泛存在一种片面的认识，认为重症康复仅仅集中在患者心肺系统的功能维持和改善。然而，重症康复的作用还包括对骨骼肌肉系统功能的维持和提高，也就是帮助患者尽可能早地进行肢体功能活动。目前大量的研究已经证实，早期肢体功能训练能显著帮助患者早期成功撤离呼吸机，减轻谵妄和认知功能障碍，减少住院时间和住院花费以及改善预后。

目前在ICU中，物理治疗师常用被动活动来维持昏迷和半清醒患者的关节活动和肌肉力量，但仅有少量证据支持这种做法。最新的证据表明，当患者能主动活动肢体时，不再推荐被动活动。

坐起来！坐在床上、床边和离床而坐，可使膈肌活动度增加，进而改善功能残气量和促进气体有效交换。坐位也可提高患者的觉醒状态和增进医患交流。

站起来！如果髋和/或膝部伸肌肌力下降导致患者不能站立，可选择起立床帮助患者站起来。在欧洲和澳洲的大多数ICU里，起立床使用很普遍。当患者被转移到起立床上站立，患者的每分钟通气量会显著增加，且对血流动力学不会出现明显影响。

走起来！只要患者能耐受，尽早地活动是最理想的康复方法。起初可能需要康复设备辅助患者活动，如助行架、便携式氧气瓶或呼吸机。早期肢体活动对稳定患者血流动力学和改善患者的呼吸功能起着至关重要的作用。

反之，如果ICU患者缺乏肢体功能训练，那么患者再次进入ICU的风险也会增大，并且患者在出院后重返工作的机会和生活自理能力也会受到很大影响。

肺部超声在呼吸危重症诊治中的临床价值

首都医科大学附属北京朝阳医院  唐晓 孙兵

肺部超声发源于法国，1992年开始被更多临床医学领域和超声影像专业专家学者认识，并逐渐应用于危重症患者的诊治及研究。肺部超声较其他部位或器官超声扫描更简单易学，且容易掌握；图像解读对操作者依赖小，诊断同质性高；相较于X线及CT可以减少辐射暴露，降低危重症患者的转运风险；因此，越来越受到危重症领域的重视。

肺部疾病的超声表现主要包括肺滑动征、A线、B线、组织征、肺点、胸腔积液等等，通过对上述征象的鉴别分析可用于危重症患者的诊断及疾病管理。BLUE方案是一种快速超声诊断流程，根据肺部超声征象表现，用于急性呼吸衰竭的鉴别诊断。对于肺水肿、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、支气管哮喘、气胸、肺炎等诊断均具有较高的特异性和敏感性。

除此之外，肺部超声还可作为监测工具。LUS评分是评价肺通气情况的半定量方法，可用于有创通气撤机失败预测、肺部疾病治疗效果评估、肺复张效果评价等等，但其评价肺过度膨胀的能力较差。

肺部超声也有其局限性，操作、图像获取及判读仍需接受专业培训；由于肺部超声与胸壁和胸膜关系密切，胸壁厚度、皮下气肿以及胸壁敷料等均影响其操作及判断；对于较少累及外周的肺部疾病诊断能力下降等等。

综上，肺部超声作为一种简单易行的床旁技术，在呼吸危重症诊治方面有重要临床价值，尽管其在评估肺过度膨胀、自动化技术及定量评估等方面有一定的缺陷，但就目前而言更重要的仍是认识推广和规范培训。

《中国医学论坛报》 刘金 编辑

彭刚 摄影