患者一般情况

就诊日期： 2019-04-18

性别： 女

年龄： 65

主诉/现病史： 主诉：患者主诉腰痛伴左下肢放射痛一月余；现病史：患者一月前无明显诱因下出现腰骶部疼痛，伴左下肢放射痛，休息难以缓解，无右下肢疼痛麻木，于家中休息未有好转，腰椎CT平扫+二维重建示：1.L5/S1椎间盘突出，T12/L1、L2/3-L4/5椎间盘膨出，T12/L1水平后纵韧带钙化；2.腰椎退变、侧弯。

合并症： 既往身体情况一般，自诉有“糖尿病”病史，自服药物控制血糖，血糖控制可，既往有“腔隙性脑梗”，自服药物控制，症状控制良好，否认“高血压”“冠心病”等慢性病史。

检查与评估

BP 81/120mmHg

骨科专科检查： 脊柱生理弯曲存在，无侧弯后凸畸形，腰5棘突及左侧压痛叩击痛，伴左下肢放射痛，活动稍受限，左侧臀部压痛叩击痛伴左下肢放射痛，双下肢无肿胀畸形，左小腿后方触觉温觉减退，双下肢肌张力正常，左下肢直腿抬高试验阳性60°，右下肢直腿抬高试验阴性，双下肢股神经牵拉试验阴性

影像学检查：

名称： 腰椎平扫

检查日期： 2019-04-19 09:56

图像结果：

结果描述：

腰椎生理曲度稍变直，所示诸椎体边缘可见骨质增生影，T11-L3椎体上缘或下缘见小凹陷影，T12-L1椎体后缘呈小阶梯状改变，诸椎间盘T2W1上信号不同程度减低，T12/L1、L4/5、L5/S1椎间盘向左后方突出，相应硬膜囊受压，L2/3、L3/4椎间盘向周围膨出，相应硬膜囊受压，椎管内脊髓和马尾未见信号影，椎旁软组织未见明显异常。

名称： 腰椎摄片

检查日期： 2019-04-18 03:59

图像结果：

结果描述：

腰椎呈轻度S型改变，生理曲度存在，各腰椎体边缘可见骨质增生影，动力位示L2-3椎体后缘呈轻度小阶梯状改变，周围软组织未见明显异常，S1椎板不连；

两侧胸廓对称，骨骼及软组织影未见明显异常，两肺纹理略增多，纵膈及气管居中，心影大小及形态未见明显异常。

实验室检查： 腰椎CT平扫+二维重建示：1.L5/S1、L2/3-L4/5椎间盘膨出，T12/L1水平后纵韧带钙化；2.腰椎退变、侧弯

疼痛评估——一般评估： 腰骶部疼痛伴左下肢放射痛一月余，入院时疼痛评分6分

疼痛评估——生活质量评估： 患者中度功能障碍，影响睡眠

疼痛评估——既往治疗情况： 既往没有采取治疗，卧床休息未有好转

诊断

腰椎间盘突出症

疼痛管理方案

是否需要住院： 是

药物疼痛管理方案： 术前给予丁丙诺啡透皮贴剂外用5mg，联合普瑞巴林胶囊75mg

其他疼痛管理方案： 腰椎手术治疗

疗效评估

改善情况： 术后1日，患者腰椎疼痛评分3分

随访： 随访日期： 2019-04-30 09:00

内容及结果：

疼痛明显缓解，康复期锻炼给予5mg丁丙诺啡透皮贴剂加速康复

病例小结

该患者女性，65岁，腰椎间盘突出症，疼痛1月余未用药，在家卧床休息未缓解，采取手术治疗，为加强围手术期镇痛管理，术前两天给予普瑞巴林胶囊75mg联合丁丙诺啡透皮贴剂提前镇痛，该透皮贴剂老年病人使用更安全方便，并且在康复期也起到了很重要的作用，能够加速患者康复锻炼，更有利于术后恢复，10日后随访发现患者疼痛明显缓解，并且睡眠正常。

专家点评

评审人信息：

施克勤  无锡市第二人民医院    

是否是优秀病例 是

点评内容：

患者情况详实完整，有自主用药观点，对于患者的术后随访工作比较完整，在联合多模式镇痛中有着重大作用的发挥。