壹生资讯-洞察秋毫、知药善用—常用抗抑郁药的特点丨17天神经心理疾病诊治突破⑫

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洞察秋毫、知药善用—常用抗抑郁药的特点丨17天神经心理疾病诊治突破⑫

2023-06-02作者：论坛报沐雨综述

原创

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上期问题答案

Q：对于不明原因全身不适，医生应该了解的病史包括？

A：目前主要的躯体症状及其他相关的躯体症状

B：精神状态和情绪问题

C：患者对症状和疾病担忧的程度及家庭成员对患者情况的紧张、关切程度

D：患者功能受损的程度以及在相关人际系统中产生的影响

E：家族史

答案：ABCD

Day12

作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院张函
审校：华中科技大学同济医学院附属同济医院杨渊

要点提示

抑郁症的病因及发病机制尚不完全清楚，目前较多研究提示中枢神经系统单胺类神经递质如去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）、多巴胺等的下降是其主要病理生理改变。

各种抗抑郁药物通过不同途径提高神经元突触间隙单胺类神经递质浓度,以期达到治疗目的。

药物疗效

各种抗抑郁药的应答率约为48%~78%。约10%~30%的抑郁患者对任何单一的抗抑郁药治疗均无应答。

STARD研究结果显示，经第一轮SSRIs类药物治疗后, 仅33%的患者达到临床痊愈；另外，在急性期治疗后主观有改善的48.8%的患者中, 仍存在如注意力或决策能力下降、精力不足、兴趣减退、感觉沮丧、睡眠不深等残留症状。

半衰期比较

大部分药物均需要每日服药。需要注意的是，氟西汀的半衰期较长,且代谢产物活性与原药相当，代谢周期可达7-15天，因此，漏服药物的影响较小，撤药反应少，但洗脱期长。而帕罗西汀半衰期短，且代谢产物无活性，因此，帕罗西汀经常出现戒断症状，应注意逐步减药，经常忘服药的患者应避免使用。

镇静作用比较

抗抑郁存在镇静或激活作用特别在用药初期，如镇静作用强，可晚上服用。镇静作用明显的有曲唑酮和米氮平，在改善情绪的同时改善失眠。

药物相互作用比较

大多数抗抑郁药对不同的P450酶有抑制作用，注意避免与通过P450酶代谢的其他药物合用。药物相互作用较少的抗抑郁药有西酞普兰、艾司西酞普兰、文拉法辛、米氮平等。

由于氟西汀及帕罗西汀对CYP2D6的强抑制，以及氟伏沙明对CYP3A4、CYP1A2及CYP2C的强抑制作用，使用时需高度注意合并用药的安全性。

适应证

我国批准的SSRI类药物如帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰，SNRI类药物包括度洛西汀、文拉法辛。其他类型药物还包括米氮平、阿戈美拉汀、圣约翰草提取物、伏流西汀。

此外，帕罗西汀、氟西汀、舍曲林及氟伏沙明也被批准用于治疗强迫症，帕罗西汀及艾司西酞普兰被批准用于治疗惊恐障碍，帕罗西汀被批准用于治疗社交焦虑障碍，度洛西汀和文拉法辛被批准用于治疗广泛焦虑障碍。

副作用比较

新型抗抑郁药重大副反应较少，但一些轻微的副反应也很常见。用药前很难根据患者情况预测是否会出现副反应。用药前的健康教育，包括告诉患者可能出现的副反应，可明显提高治疗的依从性。

值得注意的常见副反应：

①胃肠道反应：用药第一周较明显，两周后明显减轻或消失。

②焦虑反应：主要在用药早期，镇静作用轻者（如氟西汀）易出现，镇静作用明显者少见。

③体重：减轻或增加均有可能。氟西汀、西酞普兰及安非他酮影响较小，体重减轻的机会较大。米氮平可增加体重，帕罗西汀、文拉法辛轻度增加体重。

④性功能障碍：帕罗西汀、氟西丁、舍曲林常见；阴茎异常勃起：曲唑酮罕见。

⑤高血压：偶见于使用高剂量SNRIs，注意小剂量起始，监测血压。

⑥体位性低血压：可见于曲唑酮。

⑦肝脏毒性：多见于阿戈美拉汀。乙肝、丙肝及肝功能不良者禁用，监测肝功能。

⑧5-HT综合征：意识模糊、激越、肌阵挛、反射亢进、震颤、寒战、共济失调、出汗、发热等。

⑨其他：包括多汗、抗血小板活性作用、抗胆碱能作用等。

撤药症状群

撤药症状群主要由于5-HT等递质浓度突然减少所致，多发生于骤停抗抑郁药之后，但缓慢减停之后及减量过程中也有报告，常出现在撤药2~4天内。

常见症状的症状包括头晕、头痛、恶心、腹泻、失眠等。研究报道的撤药症状的发生率在27%~86%不等，其中帕罗西汀最常见(短半衰期和代谢物无活性)。

预防措施包括：

①停药前改用低剂量（特别是半衰期短的药）；

②既往有出现撤药症状群史者需严密观察。

小结

尽管有较多选择，但在实际应用时应遵循一定的原则来选择合适的药物。
开始治疗时尽可能使用单一药物，对难治病例或伴有精神病性症状时另当别论。初期用药应从小剂量开始逐步递增，并要达到充足的治疗剂量。需要注意注意药物间的相互作用及副作用。
患者应坚持每日服药，对于有自杀观念的患者应避免一次处方大量药物，以防意外，可以使用危险性较小的药物。

专家简介

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作者

张函医师

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科主治医师，医学博士。

主要研究方向为焦虑抑郁障碍、脑血管病等。在Annals of Neurology、Journal of Psychiatric Research、 Frontiers in medicine等杂志发表论文多篇。

审校

杨渊教授

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华中科技大学同济医学院附属同济医院神经病学教研室；精神科主任、主任医师、教授、博士生导师；研究方向：心身医学、睡眠障碍、焦虑抑郁障碍。

中华医学会心身医学分会委员；中华医学会心身医学分会学科管理协作组委员；中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学专业委员会委员；中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专委会委员；中国医师协会综合医院精神医学专业委员会委员；中国医师协会睡眠医学专业委员会委员；中国女医师协会心身医学与临床心理专业委员会委员；湖北省病理生理学会心身医学专委会主任委员；湖北省睡眠研究会副理事长；湖北省心理卫生协会副理事长；湖北省帕金森病与运动障碍学会副会长；湖北省医学会精神病学分会常委。

互动小问题

Q：如下哪些是抗抑郁药物常见的副作用？

A：胃肠道反应、体重改变

B：高血压、体位性低血压

C：5-HT综合征、肝脏毒性

D：焦虑反应、性功能障碍

E：失眠

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答案明日揭晓

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