【儒亮时评】公立医院去行政化改革，牵一发动全身，是医改中的一块难啃的硬骨头。它不是新话题，而是按下葫芦浮起瓢的老话题。不可否认，要啃下这块“硬骨头”，政策工具等还不够，更难的还在决心和时机上。这方面，密切关注，还不行；齐心协力，更需要。

来源：经济观察报    时间：2022-09-06

我国的医疗卫生体制虽然经过几次改革，但附着在公立医院上的行政化体制并未得到根本改变，医疗资源分配不均的情况依然存在。占据医疗体系顶端的大医院在医疗资源占有、医护人员收入、人才培养以及管理者行政级别等各个方面都占据着明显优势，行政体制造成的待遇差别使基层医疗机构留不住人才，而大医院却人才过剩，造成资源浪费。

公立医院行政待遇的差别，使得培养的医务人员不愿意留在基层，而基层医疗服务机构由于长期的人才匮乏，即使硬件条件符合要求了，却因为软实力不够而导致服务跟不上去。因此，改变当前公立医院的行政体制，使医疗人才安心留在基层才是关键。

从已公布的实施方案来看，中国的公立医院取消行政级别以后，将从政府主管部门直接管理转为实行行业管理，政府主管部门的负责人将不能再像以前一样在公立医院兼任领导职务，公立医院在人事管理、绩效工资内部分配、运营管理等方面将拥有自主权，医生也将可以多点执业。

但是，公立医院去行政化是一项综合系统的改革。对公立医院的长远发展而言，既是机遇也是挑战，不仅会影响到公立医院内外部环境的方方面面，也会造成公立医院的短时间阵痛。但是，目前去行政化的顶层设计并不完善，因此，要注意医院区行政化的几个关键问题。

公立医院去行政化的关键问题

一，取消行政级别不完全等同于去行政化。公立医院的行政级别是中国经济政治体制下的历史产物。公立医院的去行政化应该包括两方面：

首先，是降低公立医院的外在行政表现，即取消行政级别，充分放权，扩大医院经营自主权，实现政事分开、管办分开；

其次，是对其内部管理体制的变革，即逐步减少公立医院内部管理体制和运行机制中存在的官僚化和行政化。

只有二者的结合，才是真正的去行政化。公立医院的生存离不开行政部门的支持，取消行政级别，只是对其外在的行政表现进行的有限改革，甚至有可能适得其反，既会降低公立医院的影响力和地位，也有可能出现公立医院在对外沟通和工作对接时的障碍。

二，去行政化缺乏实质推进改革的力量。目前公立医院运行和发展的最大焦点和矛盾仍然是医院运行问题，去行政化不代表能解决公立医院现存的所有问题。去行政化缺乏动力，指的是缺乏实质推进改革的力量。去行政化不光要由行政命令和具有开拓意识的卫生局长、公立医院院长推动，还需要联合改革的受益者。

在目前公立医院的主要精力和注意力仍然集中于维持医院运行的前提下，进行政府主导的自上而下的去行政化改革，既要革公立医院的“命”，也要公立医院革自己的“命”，改革的难度和阻力可想而知。而且，去行政化的顶层设计仍不明确，去行政化改革的受益方在短时间内也难以显现并发挥作用。

三，行政权力下放是根本。虽然各地公立医院的治理模式不完全一致，但即使是已经进行法人治理结构改革的公立医院，在干部任免、人力资源、人员编制、财政拨款、价格收费及基本业务仍是分属不同的行政部门管理。

如果不将上述权力下放给公立医院，那么公立医院将依然陷入疲于应付检查、调研和审批的工作模式，公立医院只能设置相应的机构与人员用于处理相关事务。因此，在卫生部门本身就处于行政序列中相对弱势的前提下，再要求相关部门对公立医院下放权力，难度显而易见。

四，改革补偿渠道是行政化必然内容。当前政府对公立医院的主要补偿方式是财政拨款。行政化财政补偿方式衍生出很多问题：一方面，公立医院为了获得财政支持不得不通过各种方式向相关部门争取；另一方面，因为监管不力，也会导致资金的实际用途与计划不符。

因此，改革补偿渠道是去行政化必然内容，而将财政直接拨付逐步变革为政府购买服务也就成为了必然选项。但建立政府购买机制也存在着难点：

首先，是规范化需要加强，政府购买的相关法律法规并不健全，这样会导致政府购买时的不规范；

其次，是价格如何确定，公立医院现行的定价主要是由物价局制定，引入竞争机制，实行政府购买，会导致公立医院为了获得政府购买而降低服务定价，从而降低服务质量；

再次，是考核机制的建立，对公立医院服务的效率和效果进行评价，这必然会涉及到公共服务监测专业性和技术性的问题，因此要建立合理考核机制。

当前中国的公立医院长期存在的行政导向，使得每个公立医院都有相应的行政级别。这不利于提高医生的专业水平，也不利于医院的人才流动。只有取消公立医院行政级别以后，这些人为限制才能被打破，人才可以自由流动，医院从行政主导向业务主导转变。

因此尽管公立医院改革困难重重，但是取消公立医院行政级别的目的是要摘掉以前戴在公立医院头上的“乌纱帽”，打破由此带来的各种束缚和限制，也是推动公立医院人事制度配套改革的重要内容，只有这样才能推动公立医院更好的发展。