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作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 李昕悦 董漪
2026年5月6—8日，第12届欧洲卒中组织大会（ESOC 2026）于荷兰马斯特里赫特召开。
来自西班牙圣女罗西奥大学医院的Elena Zapata Arriaza教授代表全体研究者在大会上公布了ATILA试验的最终结果。研究探讨了在伴有串联病变（FL）且接受机械取栓的急性缺血性卒中（AIS）患者中，低剂量静脉注射替罗非班相较于阿司匹林在预防支架内血栓形成方面的有效性与安全性。
由FL引起的AIS定义为颈部颈动脉严重狭窄或闭塞合并同侧颅内动脉闭塞，这类患者约占前循环接受血管内治疗（EVT）病例的15%~20%1。尽管静脉溶栓（IVT）序贯机械取栓目前被视为该类患者的标准治疗方案，但关于如何处理颅外段病变始终缺乏共识，且此类患者往往被排除在既往AIS的大型临床试验之外。
在临床实践中，急诊颈动脉支架植入术（eCAS）已被证实能够带来更好的血管再通率及功能预后，但同时也引发了一个日常临床困境：为了预防早期的支架内血栓形成，必须同步使用抗血小板治疗（APT），然而抗血小板药物可能增加症状性颅内出血（sICH）的风险。在缺乏合适APT的情况下，支架内血栓形成的发生率可高达22%2。此前TITAN研究也证实3，支架内血栓形成是导致sICH和不良神经功能恢复的独立预测因子。因此，如何平衡“抗血小板欠佳导致血管早期再闭塞”与“抗血小板过度引发颅内出血”，是介入医生面临的一项挑战。
目前推荐静脉注射阿司匹林作为最佳APT方案，但其在临床应用中面临两大困境：一是按照指南不建议在静脉溶栓后的90 min内使用；二是人群中存在高达30%的阿司匹林抵抗率，部分患者无法获得有效保护。相比之下，替罗非班（Tirofiban）作为静脉内糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，其疗效不受基因多态性影响，无已知耐药性，且能在5 min内快速实现90%的血小板抑制，因此在阿司匹林作用无效时替罗非班可能是一种选择（证据等级Ⅱb）。然而迄今为止，替罗非班在AIS中的疗效尚未得到充分研究，仍缺乏随机对照试验（RCT）的比较证据。
此前由本研究团队开展的一项观察性研究（ARTISTA）初步显示，与阿司匹林相比，替罗非班展现出了更优的安全性与疗效（再闭塞率：1.3% vs 9.4%；sICH发生率：2.6% vs 11.7%）4。基于这些初步结果，团队设计了ATILA试验，旨在前瞻性地验证低剂量替罗非班在接受机械取栓及颈动脉支架植入的FL患者的治疗效果。
ATILA试验的核心假设为：在急性串联病变卒中急诊颈动脉支架植入围术期，静脉使用替罗非班优于阿司匹林。
ATILA研究是一项由研究者发起的、多中心、随机、对照、开放标签（PROBE设计）的临床试验。研究在西班牙的13个卒中中心开展，旨在研究：在因FL接受机械取栓联合颈动脉支架植入的前循环AIS患者中，低剂量静脉替罗非班在预防24 h支架内血栓形成方面是否优于静脉阿司匹林。
1. 主要入组标准
年龄≥18岁；
因前循环FL导致AIS，且计划在机械取栓过程中进行颈动脉支架植入；
病因推测为动脉粥样硬化；
ASPECTS评分≥6分；
发病前mRS评分≤2分。
2. 主要排除标准
存在大面积脑梗死（ASPECTS<6分）；
影像学提示为非动脉粥样硬化病变（如颈内动脉夹层、颈动脉蹼）；
随机化时患者已处于双联抗血小板治疗状态，或近期正在接受有效抗凝治疗；
既往有活动性溃疡等高出血风险或对试验药物过敏者。
3. 治疗方案
在进行腹股沟穿刺后，患者被随机分配接受以下治疗：
只要技术上可行，颈动脉支架植入均为强制性。
所有患者在20±2 h进行脑部CT检查以排除颅内出血，并在排除出血后，于24 h过渡至口服抗血小板治疗。
纳入试验组的患者将口服300 mg阿司匹林（负荷剂量）加300 mg氯吡格雷，并继续输注替罗非班4 h。
对照组因500 mg静脉注射阿司匹林被视为负荷剂量，将接受100 mg口服阿司匹林加300 mg氯吡格雷。
从第2天起，两组患者均需每日服用100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，持续1个月，随后停用氯吡格雷。
4. 主要终点
主要疗效终点： 随机化后24 h内的急性颈动脉支架内再闭塞。
主要安全性终点： 随机化后24 h内的sICH。
研究共评估了544名患者，最终纳入意向性分析（ITT）人群共240例：其中阿司匹林（ASA）组121例，替罗非班组119例。
两组基线特征总体均衡，在部分指标上存在轻微差异：阿司匹林组基线ASPECTS 8～10分的比例和接受静脉溶栓的比例略高。
总体人群的再闭塞率为11.9%，sICH发生率为5.8%。
主要疗效终点（24 h支架内再闭塞）
替罗非班组的再闭塞率显著低于阿司匹林组（7.2% vs 16.8%），差异具有统计学意义（P=0.036），代表了9.6%的绝对风险降低（ARR），需治疗人数（NNT）为10.4。
在对年龄、基线NIHSS、静脉溶栓和基线ASPECTS进行多因素调整后，该疗效结果依然具有显著性（校正P=0.015）。
主要安全性终点（24h sICH）
替罗非班组24 h sICH的发生率在数值上略高于阿司匹林组（7.9% vs 3.6%），但未达到统计学显著差异（P=0.253）；经过调整后，差异依然不显著（校正P=0.171）。
1. 技术终点
2. 功能终点
90 d功能独立（mRS 0~2分）的比例在阿司匹林组中数值更高（70.8% vs 59.6%），但无显著统计学差异（P=0.111）。
mRS位移分析也显示相同趋势（P=0.125）。
3. 静脉溶栓亚组
在接受支架植入的患者中，同期进行静脉溶栓并未显著增加sICH的风险。
ATILA试验得出以下主要结论：
1. 替罗非班联合颈动脉支架植入显著降低了急性支架内再闭塞的风险，且未显著增加sICH的风险，支持该药物方案在FL支架植入中是一种安全且有效的方法。
2. 对于植入支架的患者，同期进行静脉溶栓与sICH风险的显著增加无关。
3. 该试验的样本量未达到检测90 d功能结局差异的统计功效。
4. 阿司匹林组在功能恢复上呈现出的数值优势，可能很大程度上反映两组间基线特征的不平衡，即阿司匹林组基线ASPECTS高分者更多且接受静脉溶栓的比例更高。
伴有FL的大血管闭塞缺血性卒中由于往往需要同期处理颅外段狭窄，其围手术期的抗血小板策略为临床痛点。ATILA研究作为首个专门针对此类患者抗血小板治疗的前瞻性随机对照试验，证明了固定低剂量替罗非班在维持早期支架通畅率方面的有效性和安全性。然而由于基线未完全均衡及样本量等限制，研究在90 d临床功能预后上未显示出统计学获益。
本研究中，替罗非班显著降低24 h支架再闭塞率（7.2% vs 16.8%，P=0.036），但这一影像学获益并未体现在90 d内功能独立性提高上（相比阿司匹林组，70.8% vs 59.6%，P=0.111），可能部分归因于阿司匹林组在基线ASPECTS ～10比例较高、替罗非班组24 h内sICH比例较高、单纯血管再通不等同于组织再灌注等原因，其背后机制待进一步研究。
在安全性终点方面，替罗非班组的24 h sICH发生率在数值上高于阿司匹林组（7.9% vs 3.6%），虽未达统计学显著性（P=0.253），但存在一定趋势，与本团队既往观察性研究4的报道的结果相反（2.6% vs 11.7%，P=0.034），可能反映观察性研究存在选择偏倚等问题。同时Diana等的Meta分析5显示GPIIb/IIIa抑制剂相比单一抗血小板治疗在功能结局方面仅表现边缘获益（OR 1.88），且对sICH无显著影响，ATILA研究的结果与之相似但本身可能因样本量不足而无法充分评估。
2026年AHA/ASA指南6指出，早期抗血小板治疗（包括GPIIb/IIIa抑制剂）在静脉溶栓后24 h内使用存在sICH增加的非显著趋势，需要更多大规模RCT确定最佳方案和时机。在未来需要更大规模多中心RCT研究来充分评估替罗非班对90 d功能独立的影响、明确sICH风险，并探索个体化抗血小板治疗策略。
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