现病史

65岁老年女性，主诉反复发作低血糖20年余。

患者自诉反复发作低血糖及其相关精神症状20年余，期间一直以“癫痫”为病因治疗。2020.4.21外院空腹胰岛素42.58mU/L，C肽7.0ug/L；腹部增强CT提示：十二指肠降部占位，考虑间质瘤可能。为求进一步治疗，门诊以“胰头占位，NET可能”收入院。

既往史

按“癫痫”治疗20余年。2010年起口服氨磺必利、氯硝西泮，2012年改用富马酸喹硫平至今。余无特殊。

辅助检查

查体：无特殊。

血常规：白细胞9.8×10⁹/L，血红蛋白107g/L。

尿常规：正常。

血生化：生长抑素4.65μg/mL，胰岛素507pmol/L，C肽2.91nmol/L，夜间血糖2.05mmol/L；肝肾功能正常，甲状腺功能偏低，C反应蛋白21.6mg/L。

心电图：室上性心动过速，187次/分，左胸导联低电压。

超声心动图：各项测量指标正常，射血分数62%。

腹部CT：十二指肠降部占位，考虑神经内分泌瘤或间质瘤可能，肝脏多发囊肿，胆囊胆汁淤积，双肾多发小囊肿，双肺下叶斑片影。

诊断

胰头占位神经内分泌肿瘤

手术

胰岛细胞瘤切除术

术前评估

（1）原发病评估：监测血糖、血钾q1h，术前24h内共计补糖1170g，氯化钾9g。

（2）气道评估：张口度可、麦氏评分Ⅱ级。

（3）拟麻醉方式：全身麻醉+术后多模式静脉镇痛。

麻醉管理

（1）患者入室，烦躁声嘶，呼吸频率25次/分钟，双肺呼吸音清，血压150/80 mmHg，心率108次/分，窦性心律，氧饱和度98%。外科疑低血糖，予口服糖水及高糖泵补糖。

（2）行左侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压，动脉血气分析提示pH 7.25，PaCO₂ 14mmHg，PaO₂ 129mmHg，K⁺ 2.6mmol/L，血糖8.4mmol/L，乳酸10.5mmol/L，HCO₃⁻ 6.1mmol/L，标准碳酸氢根10.1mmol/L，BE -19，血红蛋白9.3g/dL，提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。

（3）常规麻醉诱导后顺利建立人工气道，采用静脉复合麻醉维持。

麻醉诱导：咪唑1mg、丙泊酚3.0μg/ml、瑞芬1ng/ml、舒芬20μg、顺式阿曲库铵14mg。

麻醉维持：瑞芬太尼、丙泊酚、地氟烷静吸复合维持，按需追加舒芬太尼、顺式阿曲库铵。

术中血气分析显示，患者入室即存在代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，血钾2.6mmol/L，血糖8.4mmol/L，乳酸10.5mmol/L，予以补钾并停高糖。之后第二个血气提示血糖27.4mmol/L，考虑内源性胰岛素来源大量阻断，开始补充胰岛素、纠酸补碱，10:14血糖降至7.5mmol/L，停胰岛素后血糖仍继续下降，最低至2.1mmol/L。最终行胰岛素瘤剜除术、复杂肠粘连松解术、胆囊切除术、胆总管探查T管引流术，手术持续3个半小时，间断使用胰岛素12单位，术中补充晶体液1500ml，胶体500ml，碳酸氢钠750ml，20%白蛋白100ml，术中出血200ml，尿量300ml。考虑患者内环境不稳定，术后带管入ICU。

（4）术后情况

入ICU后动脉血气显示血糖3.1mmol/L，血钾3.5mmol/L，血乳酸15.17mmol/L，予以纠酸补钾补糖对症支持治疗，手术当晚10点停高糖并纠正血红蛋白至10g/dL。入ICU后血乳酸持续升高，予以CRRT持续治疗，术后第2天早上血乳酸降至10mmol/L以下。

术后情况及预后

术后即刻尿常规基本正常，肌酐正常，转氨酶升高一倍，血糖3.26mmol/L，血钾3.73mmol/L。

术后第1天白细胞17.7×10⁹/L，术后第2天逐渐下降，至术后第5天恢复正常；术后第1天血红蛋白8g/dL左右，术后第3天转氨酶达高峰，肌酐轻度升高；术后第1天胰岛素、C肽、尿常规、血淀粉酶均正常；PCT高峰期为术后第2天；C肽高峰期为术后第3天；心肌损伤指标逐渐改善。

术后痰液引流液细菌和真菌培养均为阴性。

术后病理：提示胰腺肿瘤性病变，肿瘤大小为5cm×4cm×2.5cm，符合神经内分泌瘤表现。

术后当天予以补糖、纠酸、补碱、去钾维持抗感染，术后5个小时开始进行CRRT治疗，术后第一天早晨撤机，术后第1天胰岛素及C肽水平正常，术后第2天早晨乳酸降至术前水平，第3天停血管活性药物，第4天过渡期拔管，第5天转回普通病房，术后第10天康复出院。