缺血性脑卒中防治新进展：学科建设、未满足需求与中医药价值

缺血性脑卒中，俗称“脑梗死”，是我国居民致死、致残的首要原因之一。随着人口老龄化加剧和生活节奏加快，脑卒中的防治已成为我国公共卫生领域的重大课题。近年来，在医疗技术不断进步、诊疗模式持续优化的背景下，脑卒中防治体系正经历着深刻变革。日前，国内一家大型三甲医院神经内科的学科带头人，结合科室实践与领域前沿，就缺血性脑卒中的学科建设、临床挑战、治疗突破以及中医药在慢病管理中的角色等议题，进行了系统阐述。本文整理其核心观点，以期为同行提供参考，也为公众普及科学的卒中防治知识。

一、学科体系建设：从亚专科深化到全周期服务

该科室作为区域神经疾病诊疗中心，多年来致力于构建系统化、精细化的学科架构。目前，科室已形成涵盖10个亚专科的完整体系，包括认知障碍与退行性疾病、癫痫与睡眠障碍、脑血管病与神经介入、神经免疫与感染、神经重症、帕金森病与运动障碍、神经肌肉及周围神经病、神经遗传与罕见病、心身医学以及中西医结合等多个专业方向。这种“专科专治”的模式，旨在应对神经系统疾病的复杂性与多样性，满足患者个体化的诊疗需求。

在门诊服务层面，科室开设了14个专病门诊、3个联合门诊及6个知名专家门诊，并创新推出“早间门诊”与互联网医院服务。早间门诊方便了工作时间特殊或需快速就诊的患者，而互联网医院则通过在线复诊、用药咨询、报告解读等功能，显著减轻了患者往返医院的时间与经济负担，尤其适合需要长期管理的慢病患者。

 聚焦脑血管病：打造“精准快优”的卒中救治网络

在众多亚专科中，脑血管病与神经介入专业组是科室建设的重中之重。作为省级医学会脑血管病分会的主委单位及国家高级卒中中心，该团队在急性卒中救治方面构建了多维度、高效率的诊疗体系。

1. 专病门诊与急诊一体化

科室设立独立的脑血管病专病门诊、神经介入门诊及神经内科急诊，实现从筛查、诊断到介入治疗的无缝衔接。尤为值得一提的是，该科室在省内率先引进了移动卒中急救车，将CT影像与溶栓治疗前移至救护车，实现了“上车即入院”，为缩短再灌注时间提供了硬件保障。

2. 介入技术全面覆盖

在神经介入领域，团队已常规开展多项前沿技术：

- 急性期再通治疗：包括动脉取栓、静脉窦取栓、多模式影像辅助下的超早期血管再通等。

- 狭窄与闭塞病变处理：药物涂层球囊扩张术、药物洗脱支架植入术、经桡动脉路径的造影与支架置入（患者舒适度更高）、慢性脑动脉闭塞再通术等。

- 无创评估技术：常规开展经颅多普勒超声（TCD）脑动脉狭窄筛查、发泡试验（用于潜在卵圆孔未闭检测）及经食道超声心动图，为卒中病因诊断提供重要依据。

3. 卒中单元与全周期管理

科室推行标准化卒中单元病房管理模式，整合神经内科、康复科、营养科、心理科等多学科团队，为患者提供急性期治疗、早期康复及二级预防一体化服务。近年来，随着北院区脑血管疾病诊疗中心的启用，科室进一步构建了“预防—急救—康复”的全周期服务体系，将健康管理延伸至社区与家庭。

4. 人才与科研支撑

科室拥有一支学历层次高、结构合理的人才队伍，所有医教研人员均具备硕士及以上学历，并设有博士后流动站，持续培养青年骨干。团队注重与影像科、急诊科、康复科等多学科协作，保持24小时卒中绿色通道畅通。作为学术引领单位，科室还承担多项省级技术推广项目，通过培训、巡讲、远程会诊等方式，推动区域脑血管病诊疗水平的同质化提升。

发展规划：临床、科研、人才、协同四轮驱动

面向未来，该科室明确了以下发展方向：

- 临床优化：持续强化国家高级卒中中心内涵建设，推进急诊卒中单元流程再造，进一步压缩患者到院至开始治疗（DNT）的时间，目标是将救治环节提速至极限。

- 科研创新：聚焦缺血性脑卒中发病机制、生物标志物、精准治疗策略等前沿方向，深化与国内外顶尖科研机构的合作，推动基础研究成果向临床转化。

- 人才培养：重点打造神经介入、神经重症、脑血管病康复等特色人才团队，建设标准化培训基地，为基层医院输送技术骨干。

- 区域协同：通过医联体、专科联盟等形式，将成熟的诊疗方案、康复路径与管理模式向基层辐射，实现脑血管病防治网络的全面覆盖与质量均等化。

二、缺血性脑卒中管理：未满足的需求与新兴突破

尽管我国脑卒中防治体系已取得长足进步，但在临床实践中，仍存在诸多未被充分满足的需求，同时也涌现出令人鼓舞的治疗突破。

当前未被满足的四大临床需求

1. 再灌注治疗率仍待提升

静脉溶栓和动脉取栓是急性缺血性卒中最有效的救治手段，但现实中的治疗率并不理想。数据显示，我国符合时间窗的急性缺血性卒中患者，接受静脉溶栓的比例仍不足50%；而对于大血管闭塞这一最危重亚型，取栓治疗率仅约7%。这意味着大量患者未能从这些成熟且高效的治疗中获益，预后大打折扣。

2. 时间窗限制与延迟就医

传统的静脉溶栓时间窗为发病后4.5小时，许多患者因识别不及时、转运延误、院内流程不畅等原因，抵达医院时已超过时间窗，错失最佳治疗机会。如何延长治疗时间窗、提升公众的卒中识别能力，是亟待解决的系统性难题。

3. 全周期康复管理薄弱

卒中康复是一个漫长过程，涉及肢体功能、语言、吞咽、认知、心理等多个维度。目前，基层康复资源匮乏，专业康复人才短缺，患者出院后往往陷入“康复空白”，缺乏科学、持续的指导，导致功能恢复不佳、并发症增多，复发率和致残率居高不下。

4. 药物可及性与复杂病例处理能力有限

一方面，传统进口溶栓药物价格相对较高，在基层医疗机构可能存在供应不稳定问题；另一方面，对于大核心梗死等以往认为取栓风险高的复杂病例，其治疗覆盖仍不足，许多患者未能获得积极干预。

近年来值得关注的治疗突破与进展

1. 影像技术延长时间窗

多模式影像学（如CT灌注、磁共振DWI-FLAIR不匹配等）的应用，使得医生能够更精确地识别存在可挽救脑组织的患者。基于此，大血管闭塞患者的取栓时间窗已从传统的6小时延长至24小时，部分经过严格筛选的患者甚至能在发病后更长时间内从取栓中获益，这堪称革命性的进步。

2. 国产新药提升可及性

新型国产溶栓药物替奈普酶的获批上市，为临床提供了新的选择。相比传统药物，其在某些情况下使用更方便，且具有更好的性价比，有助于提高基层医院的溶栓治疗率和规范化水平。

3. 扩大取栓适应证

多项高质量临床研究（如SELECT2、ANGEL-ASPECT等）证实，对于经过影像筛选的大核心梗死患者，动脉取栓相比单纯药物治疗，仍能显著改善功能预后。这一突破打破了过去的治疗禁区，让更多重症患者拥有了获得良好恢复的机会。

4. 急诊流程极致优化

“急诊卒中单元”模式的推行，通过多学科团队提前待命、流程并行、绿色通道无缝衔接等方式，将患者到院至股动脉穿刺的时间（DPT）从过去的60分钟左右压缩至20分钟左右，真正实现了“时间就是大脑”。

5. 神经保护剂的应用

依达拉奉右莰醇等具有多重神经保护机制的药物，在急性期与再灌注治疗联合应用，显示出减轻脑水肿、抑制炎症反应、改善神经功能的潜力，为综合治疗增添了新武器。

6. 预防策略的新探索

CHANCE-3等大型研究正在探索如秋水仙碱等抗炎药物在高危非心源性卒中患者二级预防中的作用，为卒中预防提供了超越传统抗血小板治疗的新思路。

这些突破共同描绘出一个趋势：缺血性脑卒中的治疗正在向更精准、更高效、更包容、更前移的方向发展。

三、中医药在卒中慢病管理中的价值与现代化路径

在构建全方位、全周期脑卒中防治体系的过程中，中医药的价值日益凸显。该科室的中西医结合亚专业组长期致力于探索中医药在神经系统疾病，特别是卒中慢病管理中的应用。

 中医药的核心价值：贯穿“防筛诊治管康”全链条

以代表性中成药通心络胶囊为例，其在中国开展的大规模随机对照试验（TRACE系列研究）表明，在常规抗血小板等标准治疗基础上，早期加用通心络，能显著提高急性缺血性卒中患者90天功能独立生活（mRS评分0-1分）的比例，且越早用药，临床获益越显著。这一作用契合了慢病管理“长期干预、减少致残”的核心目标。

中医药在卒中管理中的价值主要体现在以下几个方面：

- 预防复发：许多中药具有调脂、抗炎、抗凝、保护血管内皮等多靶点作用。如通心络的研究显示其能降低卒中复发风险，这正好应对了慢病患者“防复发”的长期需求。

- 减少副作用：针灸、中药调理等中医适宜技术，有助于改善卒中后并发症（如肩手综合征、便秘、失眠等），并能一定程度上调节机体状态，减少患者长期服用多种西药可能带来的不良反应，提升治疗耐受性和生活质量。

- 降低管理成本：中医药疗法（尤其是非药物疗法）和部分性价比高的中成药，可以为患者和国家医保提供更经济的长程管理选择，符合“价值医疗”导向。

- 身心共调：中医强调“整体观念”和“辨证论治”，在关注患者躯体功能的同时，也注重情志调节，对于卒中后抑郁、焦虑等心身问题的干预具有独特优势。

推动中医药国际化与现代化的双轮驱动

要让中医药更好地融入现代卒中防治体系并走向世界，需要在“国际化”和“现代化”两个方向上协同发力。

国际化路径：以科学证据赢得认可

- 开展高质量临床研究：借鉴通心络TISS研究（国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验）的经验，遵循国际通用的临床研究规范（GCP），设计并实施更多针对中药疗效与安全性的高级别证据研究。

- 参与国际学术对话：积极在世界卒中大会（WSC）、欧洲卒中大会（ESC）等顶级国际平台上发布研究成果，与全球同行交流，推动确有疗效的中药被国际权威诊疗指南引用和推荐。

- 推动标准互认：加强与各国药品监管机构的沟通，推动中药质量控制、药理毒理研究与国际标准接轨。

现代化路径：以科技创新驱动发展

- 机制阐释现代化：运用系统生物学、网络药理学、基因组学等现代科技手段，深入研究中药复方多成分、多靶点、多通路的作用机制，讲清“为什么有效”的科学道理。例如，通心络中虫类药采用的超微粉碎技术，就是现代工艺革新提升药效的典范。

- 剂型与用药体验现代化：改良传统剂型，开发便于服用、携带、口感更佳的新型制剂（如滴丸、颗粒、口服液等），提高患者长期用药的依从性。

- 诊疗模式智慧化：将中医辨证论治的理念与人工智能、大数据分析相结合，开发辅助辨证和推荐方案的智能系统，实现慢病中医管理的精准化与高效化。

- 基层能力普及化：加强对基层医护人员的中医适宜技术培训，让针灸、推拿、耳穴压豆等简便验廉的技术融入社区和家庭的慢病日常管理，扩大中医药服务的可及性。

结语：整合与创新，迈向卒中防治新阶段

缺血性脑卒中的防治是一项系统工程，涉及公众教育、急救转运、院内救治、康复管理和二级预防等多个环节。从该大型三甲医院神经内科的实践与展望中，我们可以清晰地看到当前中国卒中防治工作的几个关键特征：

一是学科建设走向精深与整合，通过亚专科化提升专病诊疗能力，同时强调整合医疗（MDT）和全周期服务，打破学科与时段壁垒。

二是技术革新不断突破治疗边界，从影像评估、取栓器械到药物研发，持续为患者争取更长的治疗时间、更优的治疗效果和更广的适应人群。

三是正视并系统应对未满足需求，将提升再灌注治疗率、加强康复体系建设、提高药物可及性等作为持续改进的重点方向。

四是积极探索中西医结合的中国方案，以科学态度挖掘中医药在慢病长程管理中的独特价值，并通过现代化与国际化路径，使其更好地造福更广泛的患者。

未来，随着更多创新技术的临床应用、诊疗流程的持续优化、区域协同网络的健全以及中西医结合模式的深化，我国缺血性脑卒中的防治水平有望迈上新的台阶，最终实现降低发病率、死亡率、致残率和复发率的根本目标，守护更多家庭的生命健康与生活质量。

稿件来自：山东大学齐鲁第二医院朱正禹