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1. 对于基层医院接诊的STEMI患者，溶栓阶段需要记录的时间点包括哪些？
答案：作为基层医院的医生，接受溶栓的STEMI患者，需要记录溶栓筛查时间、开始知情同意和取得知情同意的时间、双联抗血小板负荷和抗凝时间、溶栓开始时间及结束时间、溶栓后复查心电图的时间以及从基层医院的转出时间。
点击阅读原文：STEMI溶栓后药物治疗规范
本文作者：南部战区总医院胸痛中心急救网络白云区三院 林浩斌
《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》推荐：对于不能在120分钟内完成直接介入治疗的患者，应首选溶栓治疗。每接受溶栓治疗1000例发病6小时内的患者，可以减少30例的早期死亡。其中院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。因此，共识建议有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
在开展院前溶栓的实践中，我们正在将溶栓时间尽可能提前到首次医疗接触环节，比如救护车到达现场附近后发现，患者发病现场可能远离路边，救护车无法直接开到患者身边，我们就将溶栓场所前移到发病现场，血管开通时间进一步缩短，以挽救更多心肌；病情不稳定的，在现场溶栓后稳定生命体征，再视情况进行搬运，患者可明显获益。
以下介绍我院在患者家中溶栓的两个病例。
【简要病史】
女性患者，83岁。
主诉 胸痛5小时。
14日19时许饭后出现左胸痛，自以为胃疼，休息持续不缓解，后逐渐加重伴压榨感，大汗淋漓，非撕裂样，无晕厥，无恶心呕吐，无向他处放射，强忍4小时余方告知家人于23:39呼叫120。
接到出车指令后立即从冰箱取出“替奈普酶”放入胸痛急救箱，途中了解病情，做好溶栓准备，下车后带上胸痛急救箱、心电图机、除颤仪到现场，23：57首次医疗接触。
既往史 有高血压病史，13年前因脑梗死后遗右侧肢体乏力，无烟酒嗜好。
查体 BP：左 135/80 mmHg；右 138/79 mmHg；R：19次/分；P：83次/分。神清，双肺呼吸音清，无明显啰音，心律齐，未闻及杂音，双侧足背动脉搏动对称。
0:01完成首份心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2～0.4 mV，诊断急性下壁STEMI，仍处于急性期。
发病现场无机动车道，救护车只能停在距离发病现场300多米的路边，需要步行穿过弯弯曲曲的窄小村巷。距离PCI医院近40公里且乡村道路凹凸不平，转运PCI路程远、时间长，预期难以在120分钟内完成转运PCI，最好的治疗方案就是就地溶栓。
但是患者高血压病多年，高龄，属于溶栓出血高风险人群，且不属于75岁以下的合适溶栓年龄范围。现场医生评估后立即将患者的基本情况发到了南部战区总医院胸痛中心急救群，经快速远程会诊，果断进行半量溶栓，溶栓后再转运。
溶栓过程中的时间节点记录：
00:01 完成首份心电图。
00:02 确诊STEMI。
00:09 完成病情评估及远程会诊。
00:10 双抗[阿司匹林300 mg,氯吡格雷300 mg]。
00:13 完成溶栓筛查、签署知情同意书。
00:13 依诺肝素3000U iv 负荷量。
00:14 替奈普酶8mg弹丸推注 [患者首次医疗接触到开始溶栓的时间（FMC to N）: 17分钟]。
00:18 依诺肝素 6000U IH。
在患者家中溶栓后搬运上救护车，严密监护下绕行我院转运至南部战区总医院，途中患者症状逐渐缓解，无特殊不适。
00:57（溶栓后43分钟） 患者症状完全缓解，立即复查心电图，提示ST段完全回落。
0:59到达南部战区总医院，绕行急诊直达CCU，10:43进行冠状动脉造影，显示右冠开口变异，近段瘤样扩张，中段第二弯曲处高度狭窄近次全闭塞，局部遗留少量血栓影，但TIMI血流3级。因开口变异及血管严重迂曲，器械到达困难，对病变血管采用球囊扩张后残余狭窄低于30%且无夹层，未置入支架。
【简要病史】
男性，45岁
主诉 胸痛伴大汗淋漓半小时。
家属代述，半月前有过一过性胸痛，未重视。今晨约7:30在家中，起床后突感胸骨后疼痛，持续闷痛样，休息不缓解，并大汗淋漓，渐瘫卧在床，自服阿司匹林100mg，家人呼叫亲人帮忙，随后晕厥一次，大便失禁，约2分钟后自醒，发病后无头痛，无单侧肢体乏力及麻木，非撕裂样痛，7:55亲人呼叫120，8:13救护车到达患者家中。
既往史 否认高血压、糖尿病病史，吸烟20余年，每日1包，偶饮酒2两内。
查体 BP：左 98/80 mmHg，右 89/70 mmHg；R：18次/分；P：65次/分。
血氧饱和度98%，神清，懒言, 面色青白，大汗淋漓，双肺未闻及啰音，双肺呼吸音对称，心率65次/分，律齐，无病理性杂音，腹平软，无明显压痛。
8:17 首份心电图。
8:19 追加18导联心电图，显示V1～V3导联R波递增不良，V2～V5导联ST段抬高0.1～0.3mV。
8:20 诊断为前壁急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
患者家住6楼，步梯，楼梯狭窄，患者处于休克早期，强行搬运可能加重病情，楼梯上抢救将十分棘手，且楼梯搬运可能花费近十分钟时间。经现场医生与科主任、南部战区总医院胸痛中心三方在微信群会诊排除夹层后当机立断，决定在患者家中溶栓。
溶栓过程的时间节点记录：
8:13 到达患者家中。
8:17 完成首份心电图。
8:20 确诊STEMI。
8:22 护士完成心电血压血氧监护、建立静脉通道。
8:24 完成远程会诊及决策。
8:25 双抗[阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg]。
8:31 依诺肝素 3000 U iv 负荷量。
8:35 完成筛查、知情同意.
8:37 替奈普酶16 mg弹丸推注;FMC-to-N:24min。
8:40 依诺肝素 6000U IH。
8:50 (溶后13分钟)，患者诉胸痛基本缓解，仍有轻微头晕，精神和面色明显好转，立即复查心电图，显示BP 110/68 mmHg，准备搬运下楼。
转运过程症状完全缓解，未再有不适。
9:34 （溶后57分钟）转运到达目标医院前复查心电图基本完全恢复正常，患者无不适症状。
9:35 绕行本院直达上级PCI医院。
造影对角支近段高度狭窄，前降支中段轻度狭窄伴肌桥，血流正常。因对角支偏小，未行介入治疗。
两例患者均在发病现场实施溶栓，但适应证略有不同。第一例是因为难在120分钟内完成转运PCI，但同时又是超溶栓适应证患者，因此采用了半剂量溶栓策略。第二例尽管从转运距离上看是应该选择转运PCI策略的，但考虑到患者病情危重，现场搬动困难，且发病时间短，预期溶栓效果好，因此选择了溶栓策略。
两例患者溶栓的效果都很好，都能在溶栓后短时间内再通，且经过充分的准备，溶栓过程平稳、安全，说明将溶栓时间前移到发病现场是完全可行的。
基层医院溶栓后转运实例
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