经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）作为胆胰疾病诊疗的核心技术，历经数十年发展已形成成熟的技术体系，但在诊断精准性、复杂病例处理、并发症防控等方面仍面临挑战。2025年，全球多中心研究团队在《消化道》（Gut）、《美国胃肠病学杂志》（Am J Gastroenterol）、《消化内镜》（Gastrointest Endosc）、《内镜》（Endoscopy）等权威期刊发表了一系列高质量研究，涵盖诊断技术革新、治疗策略优化、困难场景应对、并发症管理等关键领域，为ERCP临床实践提供全新的循证依据。本文系统梳理2025年ERCP领域核心研究进展，结合临床需求提炼关键问题，以期指导临床决策优化。

恶性胆道狭窄诊断颇具挑战，传统ERCP刷检+活检联合敏感度仅约43%，而NGS可捕捉低丰度驱动突变，理论上可弥补组织学采样误差。基于NGS的胆汁测序（BiliSeq）检测为MBS诊断提供了新选择。美国奥尔格特·巴尔德希（Olgert Bardhi）团队研究发现，BiliSeq检测单独诊断MBS的灵敏度达75%，显著高于传统细胞学联合活检；而BiliSeq检测与细胞学、活检联合使用时，灵敏度可提升至85.7%，特异性为95.9%，诊断效能大幅提升。在细胞学+活检结果为阴性的16例MBS患者中，BiliSeq检测能正确识别出12例（75%）。因此，ERCP时进行胆汁BiliSeq检测，可显著提升MBS的诊断灵敏度，尤其对传统病理检测阴性的病例具有重要补充价值，能够有效指导临床诊疗决策的优化。

不明原因主胰管扩张的病因鉴别是临床诊断难题，其肿瘤性与非肿瘤性病因的治疗方案差异显著。美国亚历克斯·R.琼斯（Alex R. Jones）团队报道，直接经ERCP或超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）抽取胰液行NGS，可改变27.4%病例的管理决策。6例患者因NGS阴性且伴慢性胰腺炎免于手术，11例患者因KRAS/GNAS阳性而提前手术，病理均证实主胰管型导管内乳头状黏液性肿瘤（MD-IPMN），其中4例已有高级别瘤变或浸润癌；NGS诊断MD-IPMN的敏感度为88.9%、特异度为100%，显著优于常规影像。ERCP与EUS-FNA的并发症发生率无显著差异（6.9% vs. 9.1%，P=0.99），整体并发症率仅8.1%，安全性良好。胰液NGS可作为补充手段，在避免不必要手术与及时切除隐匿高危病变之间实现精准平衡。

胆道狭窄良恶性区分困难，AI视觉诊断在消化内镜领域成效显著，前期单中心研究证实胆道镜AI系统临床表现良好。美国3个研究中心（麻省/梅奥/洛马林达）进一步验证显示，基于卷积神经网络（CNN）的全视频帧AI诊断准确率达85.2%，显著高于刷检（52.5%）、活检（68.2%）及二者联合（66.7%），敏感性80%、特异性90%，且无需额外再训练即可保持高性能，为胆道狭窄恶性病变的精准诊断提供了更可靠的工具，并可引导精准活检，但仍存在假阳性和假阴性情况，需进一步优化及开展真实世界临床试验。

ERCP是恶性胆道梗阻姑息治疗的首选，但术后胆管炎（PEC）发生率高（文献报道可达19.5%），且缺乏术前个体化风险评估工具。国内一多中心回顾性研究纳入1421例不可切除恶性胆道梗阻患者，旨在构建ERCP术后胆管炎（PEC）风险预测模型。经变量筛选确定射频消融（RFA）、白细胞计数（WBC）、黄疸严重程度、血清淀粉酶为核心变量，对比6种机器学习算法后，XGBoost模型表现最优，训练集、内部测试集及外部验证集曲线下面积（AUC）分别为0.9654、0.7670、0.7270，校准一致性良好且临床净获益显著。通过沙普利加性解释（SHAP）方法明确变量影响机制，并开发在线计算器。研究首次建立可解释的PEC预测模型，为术前风险分层及个体化治疗提供循证依据，PEC总体发生率为9.5%。

对于胆胰管内≤1.5 cm的息肉、乳头状瘤等微小病变，传统方案存在“过度手术”或“被动随访”的困境。来自我国4中心前瞻性队列研究证实单人操作胆胰管镜（SOC）引导下内镜黏膜切除术（EMR）可实现“超级微创”治疗。该研究纳入20例胆胰系统病变患者（13例胆囊病变、5例胆管病变、2例胰管病变），采用胆胰镜辅助内镜黏膜切除术（CA-EMR）进行治疗，技术成功率达100% ，整块切除达85.0%，平均手术时间为48.9 min，仅2例出现轻微不良事件（轻度术后胰腺炎、胆管炎），经保守治疗痊愈，中位随访时间为12.5个月且无复发。证实该技术对≤1.5 cm的胆胰管内病变具有可行性和安全性，为避免手术过度治疗提供了新选择。

对于直径≥15 mm的胆总管大结石，传统术式存在取石成功率低、复发率高、机械碎石依赖度高等问题。内镜下乳头括约肌切开术（EST）是ERCP取石的标准技术，但治疗胆总管大结石需要大切口，出血、穿孔风险升高。内镜乳头大球囊扩张术（EPLBD）出血穿孔风险低，无须频繁机械碎石（ML），但术前是否需要联合EST仍有争议。一项国内学者开展的回顾性队列研究，纳入408例胆总管大结石≥15 mm患者，分为内镜乳头大球囊扩张术（EPLBD）单独组（92例）、EPLBD 联合EST小切开组（124例）和EPLBD联合大型EST组（192例），对比分析三种术式的疗效与安全性。结果显示：与 EPLBD 单独组相比，2种联合术式的首次结石清除率更高、所需内镜操作次数更少、机械碎石术（ML）使用率更低且CBDSs复发率更低；其中 EPLBD 联合EST 大切开组的首次结石清除率（97.9%）显著高于联合EST小切开组（91.1%），且3组在胰腺炎、出血、穿孔等不良事件发生率上无显著差异。最终结论认为EPLBD联合EST大切开可能是治疗大CBDSs更合理的内镜技术。

困难胆道插管（DBC）是ERCP术中常见难题，不仅延长操作时间，更显著增加术后胰腺炎（PEP）等并发症风险。一项开放标签随机对照试验，纳入208例恶性远端胆道梗阻（MDBO）合并困难胆道插管（DBC）患者，随机分为乳头预切开术（PCP）组和超声内镜辅助会师术（EUS-RV）组（各104例），旨在比较2种术式的技术成功率、不良事件发生率等指标。结果显示，2组技术成功率（PCP 93.3% vs. EUS-RV 97.1%）、总不良事件发生率（11.5% vs.5.8%）及住院时长（1.22天 vs. 1.1天，）无统计学差异；但EUS-RV组术后胰腺炎（PEP）发生率更低（1.9% vs. 8.7%），不过差异未达统计学显著水平，而PCP组手术时长显著更短（27 min vs. 47 min）。研究结论为2种术式疗效和安全性相当，EUS-RV可作为PCP的替代方案，尤其适用于乳头位于憩室内、扁平乳头或壶腹部肿瘤浸润的患者。

ERCP失败后，EUS-BD是重要的补救手段，主要包括经乳头顺行支架置入与跨壁引流（如CDS或HGS）两条技术路径。一项多中心随机对照试验纳入120例ERCP失败的不可切除恶性胆道梗阻患者，随机分为超声内镜引导下经乳头胆道引流组（60例）和经腔道胆道引流组（6例，含24例CDS、36例HGS），主要结局为支架通畅性。结果显示：经乳头组中位胆道梗阻复发时间（294天）显著长于经腔道组（219 天），3个月（5.8% vs. 20.4%）和6个月（21.2% vs. 38.9%）胆道梗阻复发发生率均显著更低；2组技术成功率、临床成功率及不良事件发生率无统计学差异。所以，经乳头途径EUS-BD的支架通畅性更优，胆道梗阻复发风险更低。

近年来，EUS-BD技术快速发展，关于其能否成一线治疗取代ERCP的争议持续存在。一项对439例接受ERCP的远端恶性胆道梗阻患者进行的回顾性研究显示，44.9%患者胆总管（CBD）直径<12 mm，受限于现有技术无法安全行EUS-CDS；ERCP一线成功率达92.5%，失败病例中转EUS-BD成功率87.9%，且EUS-BD组中位CBD直径（16 mm）显著大于ERCP组（11 mm）。研究表明，基于当前技术局限，EUS-BD仅适用于约60%胆管充分扩张的患者，不宜取代ERCP成为所有远端恶性胆道梗阻的首选引流方式，但其作为ERCP失败后的高效补救手段具有重要临床价值。

ERCP是胆胰疾病介入诊疗的“金标准”，但并发症发生率居高不下。一项基于2000年后发表的380项研究（含超200万例患者）的系统评价与荟萃分析显示：ERCP相关死亡发生率为0.2%，总体术后胰腺炎发生率为4.6%，首次接受 ERCP患者的胰腺炎发生率达6.5%，其余主要不良事件发生率分别为出血1.5%、胆管炎2.5%、胆囊炎0.8%及穿孔0.5%。尽管ERCP技术、预防策略及事件识别能力持续提升，但术后胰腺炎发生率仍未改善。亚组分析表明：女性、Oddi 括约肌功能障碍患者、胰管意外插管及乳头括约肌预切开术等为胰腺炎高发人群；直肠非甾体抗炎药（NSAID）应用、预防性胰管支架置入及强化延长静脉补液可显著降低胰腺炎风险。该研究为临床决策、知情同意告知及医疗政策制定提供了高质量循证依据，同时需要进一步探索新型干预手段以降低ERCP相关不良事件负担。

ERCP难插管是术后胰腺炎（PEP）的明确独立危险因素，但针对易插管患者的 PEP 发生率及风险因素的研究存在明显缺口。韩国3所大学附属医院开展的前瞻性多中心观察研究，共纳入1930例首次接受ERCP且乳头正常的患者，其中54.9%（1061例）为易插管患者，术后胰腺炎（PEP）发生率为3.0%，显著低于难插管患者的8.4%；研究明确急性胰腺炎病史和入院时急性胆管炎是易插管患者发生PEP的独立危险因素，内镜括约肌切开术和胆道支架置入是易插管患者发生手术相关不良事件的独立因素，尽管易插管患者PEP发生率较低，但仍需要针对高危人群采取谨慎干预措施。

另一项研究对胰管支架与吲哚美辛试验（SVI）数据集进行二次分析，探讨困难胆道插管（DBC）与PEP的关联及相关风险因素与防护措施。研究纳入1903例胆道插管的患者，其中84.1%（1601 人）经历DBC，其平均插管尝试次数12次、平均时长14.7分钟；DBC合并术前高风险者PEP发生率最高（20.7%），其次为非DBC术前高风险者（13.5%）和DBC无术前高风险者（8.8%）；胰管导丝通过次数是DBC患者发生PEP的主要术中风险因素，而与胰管注射、胰管括约肌切开术等无显著关联；直肠吲哚美辛联合胰管支架置入可降低DBC患者的PEP风险。

PEP是最常见且可能危及生命的并发症，非甾体抗炎药是证据支持的预防手段，其中100 mg直肠吲哚美辛和双氯芬酸均被指南推荐，但两者直接疗效对比缺乏大样本随机对照试验（RCT）验证。空军军医大学西京医院潘阳林教授团队联合国内9家三级医院开展多中心、双盲、随机对照试验（RCT），旨在比较术前直肠予100 mg双氯芬酸与100 mg吲哚美辛预防PEP的疗效，最终纳入1204例患者，结果因无效性提前终止。结果显示：双氯芬酸组PEP发生率为8.8%，吲哚美辛组为6.1%，术前直肠给予100 mg双氯芬酸在预防PEP方面不优于同剂量吲哚美辛，两者在高风险、低风险患者中疗效相当，且安全性一致。

国际指南推荐直肠非甾体抗炎药预防PEP，但在日本因剂量原因使用受限。低温可能通过血管收缩降低代谢和血管通透性，减少乳头水肿和炎症细胞浸润，从而维持胰液引流。日本8家医院开展的多中心单盲随机对照试验显示，在ERCP术后立即使用250 ml冰水分次冲洗十二指肠乳头，可显著降低PEP的发生率。研究纳入877例患者，结果显示冰水组PEP发生率为3.2%，对照组为6.8%，相对风险降低52.4%，且未增加胆管炎、出血或穿孔等不良事件。该方法安全、简便、成本低，尤其适用于NSAID使用受限的临床环境，为PEP预防提供一种有效的非药物性选择。

ERCP相关十二指肠穿孔临床罕见，若能在术中即时诊断则预后最佳。一项回顾性队列研究对日本21个医疗中心接受ERCP治疗的51957例患者进行分析，结果显示，十二指肠穿孔发生率为0.12%（58例），死亡率2%。依据Stapfer分型对ERCP相关十二指肠穿孔进一步分层，其中Ⅰ型8例、Ⅱ型29例、Ⅲ型17例、Ⅳ型4例。多因素Cox回归分析证实：术中诊断和内镜治疗是良好预后的独立预测因素。与手术组相比，最终接受内镜治疗者住院时间显著缩短（20.6天 vs. 38.0天, P=0.031），愈合时间亦显著减少（11.1天 vs. 28.7天, P=0.009）。研究结果强调，术中透视与内镜所见的审慎评估至关重要，内镜干预应作为ERCP相关穿孔的首选治疗策略。

乳头切开术后出血是ERCP严重不良事件，常规肾上腺素注射+电凝/止血夹治疗失败后，传统治疗需开腹或介入栓塞，创伤大、风险高。一项纳入7项研究共224例患者的荟萃分析，评估了完全覆盖自膨胀金属支架（FCSEMS）在括约肌切开术后出血管理中的疗效与安全性，结果显示其临床成功率达95%，再出血率为7%，不良事件发生率为6%，其中胰腺炎发生率为7%、支架移位率为10%；亚组分析表明：FCSEMS作为传统内镜治疗失败后的补救治疗时效果更优（临床成功率97%、再出血率5%）。