壹生资讯-医学笔记|重症患者拔管后呼吸支持策略

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2021-12-26作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

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对于拔管后可能会发生或已经发生呼吸衰竭的重症患者，无论呼吸衰竭是在拔管后早期发生（拔管后几分钟至12小时内），还是延迟发生（拔管后超过12小时），都需要及时给予合适的呼吸支持方式避免再插管。

呼吸支持方式的选择取决于几个重要因素：重症患者呼吸衰竭类型，是否伴有高危因素，拔管时机。

重症患者呼吸衰竭类型

呼吸衰竭指的是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO₂）低于60 mmHg，或伴有二氧化碳分压（PaCO₂）高于50 mmHg，即为呼吸衰竭。

根据伴或不伴PaCO₂升高将呼吸衰竭区分为I型呼吸衰竭（低氧型）和II型呼吸衰竭（高碳酸血症型）。

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图1 呼吸衰竭常见原因

从各项研究和指南中我们不难发现，对于I型呼吸衰竭的患者，整体上更倾向于早期应用HFNC，而II型呼吸衰竭则倾向于应用NIV。

重症患者是否合并高危因素

非高危患者拔管后再插管风险较低（80%~85%不需要再插管），高危患者再插管比例较高。对于这些高危患者，可以通过积极的监测、呼吸支持、药物治疗和气道廓清来避免再插管。

拔管前可确定的再插管危险因素包括：咳嗽弱（PEF≤60 L/min）、吸痰频繁（如每1~2/h，痰量>2.5ml/h）、GCS评分<8、拔管前24小时内处于体液正平衡、首次插管是因为肺炎、≥65岁、重度慢性心脏病或呼吸系统疾病患者、气囊漏气减少或无漏气、神志改变（如谵妄）。

非高危患者非选择性患者倾向应用HFNC，高危患者倾向于应用NIV，但HFNC疗效不劣于NIV。

拔管时机

3-1：SBT失败患者早拔管序贯呼吸支持，促进性策略

NIV推荐在COPD或其他高碳酸血症ARF患者中应用（多项RCT）。对低氧血症ARF患者目前没有推荐，高选择的患者可尝试（2项RCT）。HFNC没足够数据支持。

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图2：重症患者拔管后预防性或治疗性呼吸支持相关研究总结

3-2：SBT成功患者拔管后直接给予呼吸支持，预防性策略

NIV不推荐用于非选择性、非高危重症患者（3项RCT）；HFNC推荐应用于非选择性、非高危重症患者（4项RCT）；NIV推荐应用于高危的重症患者（多个RCT）；HFNC应用于高危重症患者，效果不劣于NIV（3项RCT）。

3-3：拔管后出现呼吸衰竭给予呼吸支持，治疗性策略

NIV目前不推荐作为重症患者拔管后出现ARF治疗性，有延迟插管风险（2项RCT）；HFNC应用于重症患者拔管后ARF，目前缺乏RCT数据。

总结

最后，除了上面介绍的呼吸衰竭原因、是否合并高危因素、拔管时机以外，在临床上，我们需要对患者进行个体化的评估，来选择更适合患者的支持方式。

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附重症患者拔管后呼吸支持流程图

来源知呼小报作者复旦中山RT团队

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