作者：北京协和医院老年医学科  姜珊

由北京协和医院老年医学科、北京协和医院护理部、中国老年保健医学研究会缓和医疗分会和北京生前预嘱推广协会共同举办的“2018年老年安宁缓和医疗主任培训班（第二期）”于4月6日在北京开班。培训班的举办，有着紧迫的现实意义。我国每年新增300余万肿瘤患者，其中逾2/3是65岁以上的老年人；加之越来越庞大的严重认知障碍、各种非肿瘤慢性疾病终末期、以及完全失能的老年患者，安宁缓和医疗的需求十分迫切。如何给予预期生存有限的患者适切的医疗及照护，这一话题越来越受到关注。

笔者有幸加入到此次培训的筹备团队中。此次培训班报名学员共209名，他们来自各行各业，包括医生81人，护士77人，还有志愿者、康复师、社工、护理院管理者、高校讲师等。护士学员的学习热情超过了往期的缓和医疗培训班，占到总人数的34%。护士是安宁缓和医疗的中坚力量，她们的积极参与必将促进安宁缓和医疗的快速发展。

台湾安宁缓和医疗发展经验

台湾是亚洲安宁缓和医疗开展较早且发展较好的地区：1990年第一家安宁病房成立，1998年健康保险费用覆盖居家安宁照护，2005年发展安宁共同照护模式，2014年发展社区安宁照护。

来自台中荣民总医院安宁缓和病房的黄晓峰医师表示，安宁缓和医疗的发展离不开相关规定的支持，包括《安宁缓和医疗条例》、“《癌症防治法》”、“《病人自主权利法》”等。此外，台湾健康保险系统已涵盖住院、居家、社区安宁照护及安宁共同照护费用，稳定的保险支付系统是安宁缓和医疗发展必不可少的因素。

台中荣民总医院的安宁护理小组在筹备时，由接受过安宁缓和医疗训练的资深护理师组成筹备小组，制定病房常规、各种标准作业流程、监测指标、医疗器械使用及维护的规范等。2003年安宁缓和病房成立，床位数16张，护理人力比1:1，病房成立后每日有晨间汇报，定期有个案讨论和视频会议。

如何面对医患冲突

在向重症疾病患者及家属告知病情时，医生会面临一些困难沟通。黄晓峰医师强调，医患沟通是每个专科医生都应掌握的技巧，这是可学可练的，而且国外有可借鉴的沟通模式。

处理医患冲突时可应用“HARD”模式 ①当面对患者和家属不合理要求，医生首先要识别这不合理要求背后的情绪，尤其是“落空的希望”，医生需要先同理患者的情绪，说出其落空的希望是什么，这会使紧张关系得到改善；②再以平静的语调谈论不能满足其要求的原因及界限；③许多冲突的催化剂是源自对方不同的（没有说出来）假设，解释这些界限和规矩，在取得对方理解的同时，医生还可以给出建议和处理措施。

在告知坏消息时可运用“SPIKES”模式 ①预先准备，选择安静、无干扰的私密环境，确认患者希望参与交谈的人选；②通过询问开放性问题探询患者对病情的了解情况，如“您对自己的疾病是怎样看待的”；③弄清患者想知道什么、想知道多少，以便稳妥地传递信息，如“如果您的疾病是比较严重的话，您想知道吗”；④告诉患者实情，在每一小段交流后要确认听者是否理解；⑤回应患者感受，医生要不断同理患者和家属的情绪；⑥制订计划并随访。

末期患者的舒适护理

身体舒适是末期患者最基本的生理需要。身体舒适的条件是——将所有的痛苦症状减轻到最低，仪表整齐清洁，饮食合适，能活动，且环境适宜。

台湾安宁缓和护理学会谢玉玲理事长在报告中表示，医护人员有责任协助病患缓解痛苦，协助症状处理以减轻身体不适。护理的目标是，借由舒适护理措施，建立更好的护病关系，进而提升护理人员之成就感，这是安宁疗护之精神。舒适护理可促进舒适，预防合并症，提早痊愈，减少医疗成本。谢玉玲理事长强调舒适护理的3H技巧——用脑（Head）、用手（Hand）、用心（Heart）。

表达性艺术治疗：用爱说再见

“表达性艺术治疗”是通过不同艺术媒介（绘画、舞蹈、音乐等），以一种非口语的沟通技巧，释放被语言压抑的情感经验，处理当事人情绪上的困扰，帮助患者及家属表达自己的情绪，并结合心理治疗。

艺术创作过程本身就可起到疗愈效果，作品的美观、技巧或完成与否是不被强调的。当事人透过艺术媒介的创作过程与讨论，获得身心缓和的空间，进而安全地抒发表达其情绪，艺术治疗师倾听并接纳当事人的情绪，或减低其情感上的冲突与困扰，引导当事人对作品的联想与诠释，帮助当事人理清模糊、混乱、复杂的情绪，提供自我表达的机会。

通过作品的创作过程与呈现，患者可提升自我价值，拉进与家人、医护人员之间的距离，对患者而言是人生回顾的机会，对家属来说是为生命最后的陪伴留下共同的回忆。

共同照护模式

安宁共同照护模式，是指将安宁疗护由安宁病房延伸至其他病房，弥补其他科室照护的不足或缺憾，让有需求的末期患者获得高品质医疗照护。

台中荣民总医院共同照护护理师黄龄慧介绍，其安宁缓和团队以会诊方式接触到其他科的末期患者，主要任务是与原主管医师讨论病情，协助原医师进行症状控制，并评估患者心、灵、社需求，讨论拒绝心肺复苏（DNR）议题，教导家属照顾技巧、舒适护理、善终准备等。在共同照护时，会有患者抵触安宁缓和团队的介入，但当病人的躯体痛苦减至最低，并获得舒适护理后，患者会慢慢接受这种共同照护模式。共同照护时，原团队与共同照护团队之间的沟通交流非常重要。

图 谢玉玲理事长演示如何做到舒适护理，“哆啦A梦”神奇手套不但让患者有舒适感，还可使护理人员操作省力

老年安宁缓和医疗的特点

北京协和医院老年医学科主任刘晓红教授在培训班上强调了老年安宁缓和医疗的重要性和特点。

据2011年全球统计，有69%的老年人需要缓和医疗。基于我国目前的老龄化趋势，应积极推动老年安宁缓和医疗发展，改善严重疾病老年患者及其家属的生活质量。

医疗负担与增龄是正相关的，国际上迅速发展起来的老年安宁缓和医疗是老年医学和缓和医学的交叉专业。两者具有相同点：都是全人、全家、全程、全队的照顾；流程上均采取筛查-评估-干预；治疗目标都要考虑患者意愿，是以目标为导向的医疗照顾。

老年安宁缓和医疗也有其自己的特点：①由于老年人患病特点，缓和医疗需要与慢病管理及急诊处理并行；②非癌的高龄衰弱患者，大多不愿接受高强度抢救，多选择在家中或在善终机构离世；③需要考虑对家属和照料者的支持。

刘晓红教授表示，现代医学已从传统的“以疾病为中心”的诊疗模式转向“以人为中心”的个体化医疗时代，而安宁缓和医疗正体现了对患者的个体化照护。

本文来自中国医学论坛报“协和老年医学专栏”，如需转载，请联系授权。