NS按病因分为原发性、继发性和先天性3种类型，本节主要叙述原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS），该病约占小儿时期NS总数的90%。

PNS的肾脏损害使肾小球通透性增加导致蛋白尿，低白蛋白血症、水肿和高脂血症是继发的病理生理改变。蛋白尿是PNS最根本的变化，是肾小球毛细血管滤过屏障受损的结果。低白蛋白血症是PNS的临床、实验室检查特征，主要原因是尿中白蛋白丢失，但另外一些因素如肝脏白蛋白合成和白蛋白分解代谢率的改变也决定了血浆白蛋白失衡。水肿是PNS的主要临床表现，水肿形成的原因：低白蛋白血症降低血浆胶体渗透压，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，导致钠、水潴留，血浆抗利尿激素升高。高脂血症是NS的实验室检查特征，血浆总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇增高。

图21-3 PNS的发病机制

（一）病史采集

1.一般情况　注意性别、起病年龄、起病快慢、感染等诱发因素、既往病史、药物中毒史、遗传病家族史。

2.水肿　可轻可重，呈可凹性，始自眼睑、颜面，渐及四肢、全身，严重者可出现浆膜腔积液，腹部及大腿内侧皮肤可出现紫纹。

3.蛋白质营养不良　PNS患儿可由于大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、长期口服激素等原因，出现蛋白质营养不良，表现为面色苍白，皮肤干燥，毛发干枯、萎黄，指（趾）甲出现白色横纹，精神萎靡，无力，食欲减退，可导致发育落后。

4.血栓形成　PNS高凝状态可导致血栓形成，以肾静脉血栓最为常见。急性肾静脉血栓形成表现为骤然发作的肉眼血尿和腰痛，双侧可出现急性肾衰竭；慢性肾静脉血栓形成常表现为水肿加重、蛋白尿不缓解。其他部位的血管栓塞如股静脉、股动脉、肺动脉、肠系膜动脉等栓塞，可引起相应症状：①皮肤突发紫斑伴有疼痛，紫斑可迅速扩大，局部皮温升高。②两侧下肢疼痛呈不对称性，不随体位改变而变化，下肢疼痛伴足背动脉搏动消失。③阴囊水肿呈紫色。④腰背部不适，顽固性腹水。⑤不明原因的胸痛伴呼吸困难、咳嗽、咯血、冷汗、发绀，甚至突然出现晕厥。⑥脑血管栓塞时出现失语、偏瘫等症状。

5.神经系统表现　PNS患儿可能由于高血压脑病、脑水肿、稀释性低钠血症、低镁血症等多种原因，出现神经系统表现，发生头痛、抽搐、视力障碍等症状。

（二）体格检查

1.注意测量血压、体重、身高　肾炎型 NS反复或持续存在高血压，若出现低血压应警惕低血容量性休克。肾病综合征常出现蛋白质营养不良，可有生长发育迟缓，应注意评估。

2.检查皮肤颜色，有无紫斑、感染　患儿严重水肿、过度利尿，而入量不足时，容易出现低血容量性休克，皮肤湿冷，可出现花纹。若出现血液高凝状态，则可能导致血栓形成，皮肤部位栓塞即可引起皮肤局部颜色改变，表现为苍白或紫斑。肾病综合征患儿由多种原因导致机体抵抗力下降，容易继发感染，而感染又是病情加重或反复的常见因素，皮肤是常见的感染部位，应注意检查，及时发现。

3.检查水肿部位及程度　水肿是本病的主要表现，为凹陷性水肿，严重水肿导致浆膜腔如腹膜腔、胸膜腔积液，出现腹围增大、呼吸急促，应注意检查。

4.注意双侧肢体是否对称，阴囊大小及颜色变化　本病合并四肢或阴囊部位血管栓塞时，可出现栓塞肢体或阴囊与其对侧不等大或颜色变化，同时可伴有局部疼痛。

5.注意有无低血容量性休克等表现，如精神反应、意识状态的改变　注意有无脑栓塞、高血压脑病表现，如意识不清、视力障碍、抽搐、肢体瘫痪、失语等症状。

（一）一般治疗

1.休息　水肿显著或大量蛋白尿，或严重高血压者均需卧床休息，病情缓解后逐渐增加活动量，在校儿童肾病活动期应休学。

2.饮食　显著水肿和严重高血压时应短期限制水钠摄入，病情缓解后不必继续限盐，以高生物效价的动物蛋白（乳、鱼、蛋、禽、牛肉等）为宜。

3.防治感染　加强护理，预防感染的发生。若患儿出现呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤、腹膜等感染表现，需给予积极处理。

4.利尿　水肿较重伴尿少者可配合使用利尿剂。

（二）激素治疗

根据中华医学会儿科学分会肾脏学组制定的《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南（2016）》，初发NS的激素治疗可分以下2个阶段。

1.诱导缓解阶段　足量泼尼松（或泼尼松龙）2 mg/（kg·d）（按身高的标准体重计算）或60 mg/（m²·d），最大剂量60  mg/d，先分次口服，尿蛋白转阴后改为晨顿服，共4～6周。

2.巩固维持阶段　泼尼松2 mg/kg（按身高的标准体重计算），最大剂量60mg/d，隔日晨顿服，维持4～6周，然后逐渐减量，总疗程9～12个月。

需注意激素治疗的不良反应，长期超生理剂量使用糖皮质激素可见以下不良反应：① 代谢紊乱，可出现明显库欣貌、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良、蛋白质营养不良、高血糖、尿糖、水钠潴留、高血压、尿中失钾、高尿钙和骨质疏松。②消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠，甚至呈精神病、癫病发作等；还可发生白内障、无菌性股骨头坏死、高凝状态、生长停滞等。③易发生感染或诱发结核灶的活动。④急性肾上腺皮质功能不全、戒断综合征等。

（三）免疫抑制剂治疗

对于激素依赖、激素耐药或出现激素严重不良反应者，可加用免疫抑制剂治疗。

1.环磷酰胺（CTX）　①口服疗法：2～3 mg/（kg·d），分2～3次，疗程8周。②静脉冲击疗法：8～12 mg/（kg·d），每2周连用2天，总剂量≤168 mg/kg，或500 mg/m²，每月1次，共6次。

不良反应：白细胞减少、秃发、肝功能损害、出血性膀胱炎等，少数可发生肺纤维化。需关注的是其远期性腺损害，病情需要者可小剂量、短疗程，间歇用药，避免青春期前和青春期用药。

2.其他免疫抑制剂　可根据患者情况选用环孢素 A（CsA），他克莫司（FK506），霉酚酸酯（MMF），利妥昔单抗（RTX），长春新碱（VCR）。

（四）免疫调节剂治疗

左旋咪唑一般作为激素辅助治疗用药，适用于常伴感染的频复发肾病综合征（FRNS）和激素依赖型肾病综合征（SDNS），剂量2.5mg/kg，隔日服用12～24个月。左旋咪唑在治疗期间和治疗后均可降低复发率，减少激素用量，在某些患儿可诱导长期缓解。

不良反应：可有胃肠不适、流感样症状、皮疹、中性粒细胞下降，停药即可恢复。

（五）辅助治疗

血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）和（或）血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）是重要的辅助治疗药物，不仅可以控制高血压，而且可以降低尿蛋白和维持肾功能。有高凝状态或静脉血栓形成的患者应尽早使用抗凝药物如普通肝素或低分子肝素。有高脂血症者重在调整饮食，10岁以上儿童可考虑使用降脂药物如他汀类药物。有肾小管与间质病变的患儿可加用冬虫夏草制剂。缓解期中医药治疗可以有巩固疗效的作用。

肾病综合征的预后和转归与其病理变化关系密切。微小病变型预后最好，局灶节段性肾小球硬化预后最差。PNS的转归判定如下：

（一）未缓解

晨尿蛋白≥＋＋＋。

（二）部分缓解

晨尿蛋白阳性（≤＋＋）和（或）水肿消失、血清白蛋白大于25g/L。

（三）完全缓解

血生化及尿检查完全正常。

（四）临床治愈

完全缓解，停止治疗3年以上无复发。肾病综合征的诊疗思路见图21-4。

图21－4　肾病综合征诊疗的思维导图

本文摘自《儿科疾病诊疗思维》