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经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（Submucosal Tunneling Endoscopic Resection, STER）是由内镜黏膜下剥离术（ESD）衍生而来的一项创新性内镜微创治疗技术。主要应用于固有肌层（MP）的食管、胃、直肠等上消化道及下消化道的黏膜下肿瘤（SMT），如平滑肌瘤、间质瘤（GIST）等的治疗。

STER技术的核心原理是：在距离肿瘤口侧一定距离的黏膜上做切口，建立黏膜下“隧道”，循隧道逐步分离黏膜下层，直至暴露肿瘤，将肿瘤在黏膜肌层与固有肌层之间完整剥离，最后封闭隧道入口。

该技术既能保证肿瘤的完整切除，又能有效保持消化道黏膜的完整性，大大降低了术后穿孔、感染等并发症的风险，具有创伤小、恢复快、住院时间短等显著优点。

部位：食管、胃底、胃体、直肠等管壁结构清晰的消化道。肿瘤类型：起源于固有肌层的黏膜下肿瘤。

肿瘤大小：一般建议直径在2.0 cm~4.0 cm之间为宜。对于＜2 cm的肿瘤，可直接行ESE或EFTR；对于＞4 cm的肿瘤，操作难度和风险显著增加，需谨慎评估。

超声内镜（EUS）评估：肿瘤边界清晰，无显著外生性生长或周围组织浸润迹象。

严重心肺功能不全、凝血功能障碍等无法耐受内镜手术者。

肿瘤表面溃疡形成或考虑恶性可能且伴有周围淋巴结转移者。

肿瘤与浆膜层紧密粘连，或EUS提示高度恶性风险（如边界不规则、内部回声不均、存在液化坏死区）。

既往有消化道手术史，局部解剖结构紊乱，建立隧道困难者。

全面评估：完善血常规、凝血功能、心电图、胸片等检查。高龄或合并症者需进行心肺功能评估。

影像学评估：超声内镜（EUS）是必须的，明确肿瘤起源层次、大小、边界、回声特性。

消化道准备：食管手术需禁食>6小时；胃部手术需禁食>8小时，必要时清洁胃腔；直肠手术需进行规范的肠道清洁。

知情同意：详细向患者及家属说明手术过程、优势、潜在风险（穿孔、出血、感染、气胸、纵隔气肿等）及替代方案，并签署知情同意书。

内镜系统：首选治疗型电子胃镜/肠镜，附带注水功能。

切开刀：Dual刀、Hook刀、IT刀-nano、Hybrid刀等（根据术者习惯选择）。

注射剂：靛胭脂/亚甲蓝+生理盐水+肾上腺素混合液

止血设备：热活检钳、Coagrasper止血钳、氩离子凝固术（APC）设备。

特殊设备：CO₂灌注系统（强烈推荐，可显著降低气腹、气胸风险）、透明帽。

其他：金属夹（有条件可准备OTSC）、高频电发生器、吸引器、生理盐水。

进镜找到肿瘤，结合EUS和镜下观察，精确定位。

于肿瘤口侧（食管/胃）或近端（直肠）3~5 cm处，用电刀进行黏膜下注射，形成液垫后，用切开刀进行点状或短线性标记。

技巧：标记点不宜过多，2~3点即可，避免后续隧道入口过大。

在标记点处再次黏膜下注射，充分抬举。

用切开刀（如Dual刀）纵行切开黏膜层约1.5~2.0cm，暴露黏膜下层。

技巧：切口方向应与消化道长轴平行，避免横向切开以减少张力。切口长度要足够，方便内镜进出和操作。

将内镜缓慢插入切口，进入黏膜下层。

边注水边分离，利用镜身前端和透明帽的钝性分离，结合电刀的低功率电凝（如Endo-cut Ⅰ模式，效果3-2-2）进行锐性分离，逐步向肛侧肿瘤方向推进。

技巧：

1.保持隧道中线：始终在隧道中央分离，避免“打偏”至肌层或黏膜层，造成穿孔或隧道顶部破损。

2.利用透明帽：透明帽能撑开组织，提供稳定视野和操作空间，是创建隧道的神器。

3.“蓝井”指引：黏膜下注射的蓝色染料（靛胭脂）可勾勒出隧道的边界，如同“蓝色矿井”，指引分离方向。

4.层次是关键：理想的分离层次应在黏膜肌层下方，紧贴固有肌层上方。见到疏松的纤维网状结构且少血管区，说明层次正确。

隧道分离至肿瘤所在位置，可见肿瘤在隧道底部隆起。

小心分离肿瘤与固有肌层的纤维粘连。使用电刀在肿瘤包膜外进行精细剥离，尽量保留肿瘤完整性。

技巧：

1.“环周分离”原则：先分离肿瘤的四周和底部，最后处理与肌层连接最紧密的部分。

2.处理滋养血管：遇到进入肿瘤的滋养血管，可用电刀或热活检钳预凝断后切断，减少出血。

3.避免暴力：切忌牵拉肿瘤，以免撕裂固有肌层导致穿孔。利用镜身和刀具的配合进行钝锐性结合分离。

肿瘤完全游离后，可用圈套器、网篮或抓钳将其经隧道拖至腔道内，或直接经口/肛取出。

将内镜退至隧道内，仔细检查隧道创面，有无活动性出血、肌层损伤或穿孔。

彻底止血：对所有可见血管断端和渗血点，用热活检钳精准电凝止血。

将内镜完全退出隧道。

用金属夹从切口的两端向中间对合夹闭隧道入口，确保黏膜对合整齐，完全封闭隧道。

若切口较长或张力较大，可采用“尼龙绳+金属夹”的荷包缝合方式（Loop-and-clip方法）或使用OTSC吻合夹关闭，更为可靠。

1.禁食补液：术后常规禁食24-72小时，并给予抑酸、补液、营养支持治疗。

2.预防感染：常规应用抗生素2-3天。

3.密切观察：监测生命体征，观察有无颈胸部皮下气肿、腹痛、发热、黑便等。

4.逐步恢复饮食：确认无并发症后，先流质→半流质→软食，逐步过渡。

5.病理送检：将切除的肿瘤标本展平固定，送病理检查，明确诊断。

预防：使用CO₂灌注，控制注气压力和速度，避免手术时间过长。

处理：多数可自行吸收。大量气胸影响呼吸时，需行胸腔闭式引流。

预防：保持正确分离层次，操作轻柔。

处理：术中发现的肌层小裂口，可用金属夹夹闭；若为全层穿孔，应尝试内镜下夹闭，失败则需外科手术。

预防：术中对可见血管预凝止血。

处理：术中出血首选热活检钳精准电凝。术后迟发出血，按上消化道出血处理原则进行。

预防：无菌操作，术后足量抗生素。

处理：加强抗感染治疗，形成脓肿则需引流。

1.学习曲线：STER技术难度高于普通ESD，建议在熟练掌握ESD技术后再开展。先从食管小肿瘤开始，逐步积累经验。

2.团队配合：与助手、护士的默契配合至关重要，特别是注水、吸引、递送器械的时机。

3.术中决策：若隧道内肿瘤剥离困难、出血控制不佳或发现穿孔，应果断中转为腹腔镜辅助或外科手术，保证患者安全永远是第一原则。

4.“杂交”技术：对于部分瘤体较大或形态不规则的肿瘤，可采用STER结合ESE（内镜黏膜下肿瘤挖除术）的“杂交”技术，即在隧道内将肿瘤大部分游离后，主动切开隧道顶部的黏膜，将肿瘤直接拖入管腔切除，再关闭黏膜切口。

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