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重磅发布!中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022

2022-07-18作者:论坛报沐雨资讯
脑血管病非原创

脑血管病史我国居民的第一位死亡原因,并且中国人群的卒中患病风险居世界首位。缺血性卒中在所有卒中住院患者中占81.9%,其中大血管闭塞导致的卒中病情重、预后差,给个人、家庭、社会带来严重医疗负担。


对于合理筛选的大血管闭塞卒中患者,早期血管内治疗可以带来显著临床获益。自2018版指南发布以来,又有一系列的临床研究出现,在血管内治疗理念、适用范围及技术层面提供了更多的循证医学证据。


为此,中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组和神经血管介入协作组组织相关专家制订了《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》,对急性缺血性卒中早期血管内介入治疗的适应证和禁忌证、流程管理、术前评估、血管内治疗策略、围手术期管理、体系建设和人员培训进行了广泛更新,旨在为临床实践给予规范性指导。


1.急性缺血性卒中早期血管内介入治疗适应证

  • 急性缺血性卒中,影像学检查证实为大动脉闭塞。


  • CT排除颅内出血。


  • 前循环闭塞发病时间在6h以内;前循环闭塞发病时间为6~24h,经过严格的影像学筛选后可推荐血管内治疗;后循环大血管闭塞发病时间在24h以内,血管内治疗是可行的。


  • 患者或法定代理人签署知情同意书。


2.急性缺血性卒中

早期血管内介入治疗禁忌证

  • 严重活动性出血或已知有明显出血倾向者。


  • 严重心、肝、肾等脏器功能不全。


  • 结合患者病情资料及检查结果,预期生存期小于90d。


如患者具备上述禁忌证,但因缺血性卒中可致短期内存在危及生命的严重后果,临床医生需进一步权衡利弊,可在与患者或家属充分沟通并获取知情同意后进行血管内治疗。


3.流程管理


急性缺血性卒中院前转运分为逐级转运(drip and ship)模式和直接转运(mothership)模式。逐级转运模式是指先将患者送至就近的卒中中心,符合条件可行静脉溶栓。如果怀疑或经影像学证实为大血管闭塞,启动静脉溶栓后即刻转运至具备血管内治疗能力的卒中中心。逐级转运模式早期应用静脉溶栓能够溶解或缩小血栓,提高血管首次再通率。


直接转运模式是指直接将患者送至具有血管内治疗能力的卒中中心。直接转运模式避免了逐级转运模式中院间转运产生的时间延误,虽然延迟了静脉溶栓,但血管内治疗的启动时间提前。


我国各地区医疗水平和医疗资源差异较大,需根据患者发病时间、各级医院的位置、距离及初级救治机构的工作效率进行个体化选择。在进行转诊时,应快速对本区域各急救及卒中中心进行梳理,从而为患者制订个体化的最佳运送策略。


  • 对于需要进行闭塞血管开通的急性大血管闭塞卒中,应迅速将患者就近运送至卒中中心救治(Ⅰ级推荐,A级证据)。


  • 绕过能够静脉溶栓的卒中中心直接转运至具备血管内治疗的卒中中心,患者是否获益仍不确定(Ⅱ级推荐,B级证据)。


  • 在行静脉溶栓桥接机械取栓过程中,不应等待观察静脉溶栓的具体疗效(Ⅰ级推荐,B级证据)。


  • 对于发病4.5h内的急性前循环大血管闭塞卒中,符合条件的推荐静脉溶栓-血管内介入的桥接治疗模式(Ⅰ级推荐,A级证据)。在能够快速启动血管内治疗的卒中中心,经过充分评估的病例,越过静脉溶栓直接进行血管内治疗是可行的,但临床获益有待于进一步证实(Ⅱ级推荐,B级证据)。


  • 对于发病4.5~24h内的大血管闭塞卒中,经过充分评估后,直接进行血管内治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。


4.术前评估


4.1临床症状及评估量表


急性卒中患者的症状往往以突发神经功能障碍为主,但后循环卒中的临床表现可以为头晕等非特异性症状,需加以注意。卒中评分或量表可对患者的神经功能进行快速的评估,预测急性缺血性卒中大血管闭塞的评分量表包括简易评分量表及复杂评分量表。简易评分量表适用于医务辅助人员,包括:辛辛那提卒中诊断评估工具(C-STAT)、洛杉矶运动量表评分(LAMS)、院前急性卒中严重程度评分(PASS)和凝视-面部-肢体-语言-时间评分(G-FAST)等。复杂评分量表适用于卒中医师及护士,包括快速动脉闭塞评估量表(RACE)、NIHSS和洛桑急性卒中登记分析(ASTRAL)等。由于大部分量表基本是为前循环卒中设计的,因此对于后循环卒中的预测评估作用有限。


NIHSS评分是预测大血管闭塞最为有效的评分工具之一。荟萃分析结果显示,患者NIHSS评分≥10分时,可达到最佳敏感度(73%)和特异度(74%)的平衡。


4.2术前影像学评估


符合急性缺血性卒中症状的患者,应在到达医院后立即予以颅脑影像学评估,缩短从入院到完成影像学评估的时间。合理的影像学检查有利于排除颅内出血及占位等病变。此外,影像学检查可以帮助判断大血管闭塞的部位、评估侧支循环、识别梗死核心区域及缺血半暗带、筛选出能够通过血管内治疗获益的患者。


头颅非增强CT平扫(non-contrast CT,NCCT)、头颅MRI均可以在血管内治疗前有效排除颅内出血及占位性病变。大脑中动脉高密度征对于大血管闭塞有预测价值。MRI检查发现的DWI高信号有助于识别急性缺血性卒中,并计算梗死体积。


4.3其他辅助检查


急性缺血性卒中患者入院后应立即行血常规、血生化及凝血功能等实验室检查。其中血糖检测结果应当在进行血管内治疗前获得,以排除低血糖反应。由于普通人群出现血小板计数或凝血功能异常的风险较低,凝血功能、血小板计数等仅在怀疑存在凝血功能障碍时才需等待检测结果。不能因为等待血液学检查结果而延误治疗时间。患者到达医院后需进行常规心电图检查,但应当避免额外延误治疗时间。


人工智能作为卒中领域的新方法,目前在自动化影像学分析、临床辅助决策和预后预测等方面均有广泛的应用。人工智能不仅具有远超放射科医生的图像处理和解读速度,而且对于影像学图像解读的准确度不劣于神经影像学专家,在急性缺血性卒中快速筛选和早期临床辅助决策中具有巨大的潜在价值。


  • 推荐使用卒中评定量表进行评估,如NIHSS(Ⅰ级推荐,B级证据)。


  • 所有疑似卒中患者均应在首次到达医院后行颅脑影像学检查,如头颅CT或MRI(Ⅰ级推荐,A级证据)。


  • 进行血液常规、血液生化及凝血功能检查以及其他辅助检查,应尽量缩短检查所需时间。如患者既往病史及近期辅助检查结果提示无禁忌证,充分沟通后可不等待检查结果以免延误治疗时机(Ⅰ级推荐,C级证据)。


  • 对发病6~16h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中且符合DAWN或DEFUSE-3标准的患者,推荐血管内治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。


  • 对发病16~24h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中且符合DAWN标准的患者,可采用血管内治疗(Ⅰ级推荐,B级证据)。


  • 人工智能可以在卒中自动化影像学分析、临床辅助决策和预后预测等方面予以应用(Ⅱ级推荐,C级证据)。


5.血管内治疗策略


5.1取栓技术


5.1.1支架取栓技术


采用支架样取栓器治疗急性前循环血管闭塞所致的卒中患者较静脉溶栓能明确增加患者的血管再通率、改善预后且安全终点事件无明显增加。随着机械取栓手术操作的普及和医学工程学、材料学技术的进步,新型取栓支架ERIC、EmbotrapⅡ、Versi和Penumbra 3D以及一系列国产新型支架如Reco(尼科)、Captor(名捕)和Tonbridge(通桥)也逐步进入临床应用。其临床再通成功率均不劣于Solitaire等经典取栓支架系统,但是远期临床预后还有待后续的临床验证。


5.1.2血栓抽吸技术


近年来,随着抽吸导管在通过性、抗打折性和抽吸效率上的进步,ADAPT(a direct aspiration first pass technique)技术也在不断成熟。这项技术倾向于单用导管抽吸完成血管再通。理论上能够降低支架样取栓器对血管造成的直接切割和牵拉,降低血管内治疗并发症。对负荷较大、质地较硬的血栓栓塞,直接抽吸的取栓效果可能更具优势。


近年来,多种血栓抽吸联合支架取栓的取栓技术也逐渐出现,显示出良好的血管再通效率,不仅可用于单纯机械取栓或血栓抽吸失败后的补救治疗,更越来越多地被临床作为首次再通方案使用。


5.1.3动脉溶栓


动脉内应用重组尿激酶原治疗急性脑血栓栓塞试验Ⅱ(PROACT Ⅱ)和大脑中动脉栓塞局部纤溶试验(MELT)这两项RCT为动脉溶栓治疗急性缺血性卒中提供了证据,之后尚无新的有关动脉溶栓治疗急性缺血性卒中的研究结果。对于支架取栓手术未能达到良好再通,而患者仍处于发病6h动脉溶栓时间窗内,动脉予rt-PA行补救治疗的做法目前仅限于临床经验,尚无明确循证医学依据。


5.1.4急性期血管成形术及支架植入术


血管成形及支架植入术常用于大血管闭塞卒中取栓失败的补救治疗。


  • 采用支架样取栓器治疗急性前循环大动脉闭塞卒中患者,能够增加患者的血管再通率及改善远期预后(Ⅰ级推荐,A级证据)。


  • 各类新式取栓器械可根据患者的具体情况加以选用,但应严格控制适应证(Ⅱ级推荐,B级证据)。


  • 采用单独血栓抽吸技术或结合其他血管内治疗模式是合理的(Ⅱ级推荐,B级依据)。


  • 对于具有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性卒中患者,经严格选择可考虑在发病6h内使用动脉溶栓治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)。对于取栓手术未达到良好再通,发病时间仍在发病6h内的患者,动脉给予补救性溶栓药物治疗可能是合理的(Ⅱ级推荐,B级证据)。


  • 颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和(或)支架植入术可用于急性缺血性卒中的血流重建。颅内动脉血管成形术/支架植入术可用于介入取栓失败的补救治疗(Ⅲ级推荐,C级证据)。


5.2不同血管闭塞部位的治疗策略

  • 对于大脑中动脉M1段、颈动脉闭塞而致急性缺血性卒中的患者,如发病前mRS评分>1分、ASPECTS评分<6分或NIHSS评分<6分,在仔细分析获益风险后,可考虑对筛选后的患者进行介入取栓(Ⅱ级推荐,B级证据)。


  • 对于大脑前动脉、大脑中动脉M2段闭塞而致急性缺血性卒中的患者,在仔细分析获益风险后,可考虑对筛选后的患者进行介入取栓(Ⅱ级推荐,C级证据)。


  • 对于椎动脉、基底动脉闭塞而致急性缺血性卒中患者,在仔细分析获益风险后,可考虑对筛选后的患者进行介入取栓(Ⅱ级推荐,B级证据)。


6.围手术期管理


6.1围手术期血压管理

  • 基线血压高不能作为血管内治疗的排除指标,但较高的基线血压可能提示不良预后,建议血管内治疗前将血压控制在180/105mmHg以下(Ⅱ级推荐,C类证据)。


  • 在血管内治疗过程中,尤其是在麻醉辅助过程中,收缩压维持在140~160mmHg可能是安全的(Ⅱ级推荐,C类证据)。


  • 在血管内治疗术后,应当根据患者的血管再通状态对血压进行管理(Ⅱ级推荐,B类证据)。对于术后血管完全再通的患者,维持术后收缩压在140mmHg以下可能是合理的,但具体的血压控制目标需参照患者的基线血压而制订(Ⅱ级推荐,B类证据)。对于术后血管未完全再通的患者,不建议控制血压至较低水平(Ⅱ级推荐,C类证据)。


6.2抗血小板药物的使用


抗血小板药物是急性缺血性脑血管病治疗的基石,在很大程度上影响患者的临床转归。目前缺乏急性缺血性卒中介入治疗围手术期抗血小板药物使用的直接研究证据。


  • 对于接受非桥接治疗的患者,血管内治疗后即可给予抗血小板药物治疗;行急诊支架术前可服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg);术后每天联合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg至少1个月(Ⅰ级推荐,C级证据)。


  • 对于接受桥接治疗的患者,抗血小板治疗应在静脉溶栓24h后开始。但对于桥接治疗合并急诊支架植入术的患者,为防止支架内急性血栓形成,静脉溶栓后24h内抗血小板药物治疗的安全性尚不明确(Ⅲ级推荐,C级证据)。


6.3麻醉方式的选择


围手术期麻醉方式的选择也是近年研究的热点之一,目前仍缺乏相关的多中心临床研究证据。常用的麻醉方式包括局部麻醉、全身麻醉和清醒镇静。美国神经介入外科学会和神经重症监护学会的专家共识推荐根据患者的临床特点个体化选择麻醉方式。


  • 前循环大血管闭塞治疗选择局部麻醉、清醒镇静或者全身麻醉都是合理的(Ⅰ级推荐,B级证据)。


  • 后循环大血管闭塞介入治疗围手术期麻醉管理的最佳方式尚不明确,可结合患者病情特点及介入导管室条件个体化选择麻醉方式(Ⅱ级推荐,C级证据)。


7.体系建设与人员培训


为优化医疗资源分配,减少资源浪费,提高救治质量,需建立区域性卒中急救网络。卒中急救网络的构建,需要组建区域卒中中心,提高治疗水平和卒中治疗的标准化。通过深化组织协调,着力构建双向转诊、上下联动和防治结合的卒中分级诊疗模式,建立卒中区域防控网络。通畅的卒中绿色通道能够快速正确地分流患者并缩短治疗延误时间,从而提高卒中的救治效率。相关研究证实构建绿色通道行静脉溶栓治疗和机械取栓可以改善患者预后。


卒中防治数据库有助于发现卒中治疗中存在的问题,便于研究解决对策、及时督促整改、对防治效果进行综合评价。对于加强质控环节的管理,持续改进院前、急诊、卒中团队和卒中后护理的质量可以提高卒中治疗水平,改善患者预后。


目前急需进一步构建卒中防治技术培训体系,开展专业技能培训,以提高各级医疗卫生机构卒中防治服务能力。对于缺血性卒中介入培训标准的相关认知和期望,国外一些学者基于指南共识提出了一些研究观点,但是结论并不一致。同时,由于我国和欧美等医疗体制及经济发展的差异,借鉴意义有限。我国学者对卒中介入治疗培训发起了一项问卷调查,结果显示,绝大多数受访者希望得到专业知识和操作技能的培训,理想的培训周期是3~9个月。培训内容应根据学员的经验、知识和技能进行个体化制订。


  • 构建院内卒中绿色通道(Ⅰ级推荐,B级证据)。


  • 推荐各级卒中中心按照卒中中心相关的建设标准进行卒中急救体系的优化改进,加强医务人员的培训教育(Ⅰ级推荐,B级证据)。


  • 建立卒中数据库,加强质量管理控制,持续改进卒中救治秩序(Ⅰ级推荐,B级证据)。


来源:中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022


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