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经导管主动脉瓣置换术的7种常见并发症处理 | 最新共识

2025-01-17作者：论坛报木易资讯

原创

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已经日臻成熟，2017~2023年期间我国开展中心数量由不到10家增加至600余家，每年置入量由数百例增加至超过10000例，TAVR在我国已进入持续稳定发展阶段。

随着TAVR领域在循证证据、应用经验、指南更新、器械研发、术式改良等方面的进展，尤其是中国原创技术及治疗方案优化等方面陆续取得重要突破，《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2024版）》在2018版和2021版基础上进行更新并于近期正式发布。本文即对TAVR术中常见并发症的处理推荐做简要介绍。

核心观点

TAVR术中常见并发症包括循环崩溃、瓣周漏、瓣膜移位、冠状动脉闭塞及心肌梗死、脑卒中血管并发症、传导阻滞，需特别关注。

（1）循环崩溃

循环崩溃常见原因包括术中新发的急性主动脉瓣反流、术前心功能低下、冠状动脉阻塞、难以耐受高频起搏、瓣环破裂、心包填塞、自杀左心室、血管并发症、急性二尖瓣反流等。

术前评估需要甄别循环崩溃的高危患者，采取相应预防和处理措施。

（2）瓣周漏

新一代瓣膜的瓣周漏显著减少对于中度以上的瓣周漏，需要立即进行纠正。

瓣周漏与严重钙化、瓣环偏心、瓣膜尺寸过小、瓣膜置入过深等原因相关。

瓣周漏的处理应基于对其病因的正确判断，如膨胀不良则应该考虑球囊后扩张；如果瓣膜释放位置不佳则应该考虑瓣中瓣;如果由于严重钙化导致瓣膜不能完全贴壁，则应该考虑瓣周漏封堵。

（3）瓣膜移位

瓣膜移位可能导致紧急开胸或再次置入瓣膜。术前影像学评估瓣环及环上结构非常重要，对已发生移位的瓣膜，可尝试使用抓捕器调整位置。某些病例瓣膜置换后突发临床症状加重或血液动力学恶化需考虑迟发瓣膜移位的发生。

（4）冠状动脉闭塞及心肌梗死

在术前评估时应特别注意冠状动脉开口高度、窦部容积、瓣叶增厚及钙化情况以及人工瓣膜与冠状动脉开口的关系，术中球囊预扩张同时行主动脉根部造影有助于观察冠状动脉灌注情况。预判冠状动脉闭塞高风险则建议预先冠状动脉保护，可预埋延长导管、球囊或支架保护冠状动脉。BASILICA技术可通过撕裂瓣叶来预防冠状动脉开口阻塞。

（5）脑卒中

脑卒中的预防措施包括充分的术前评估、减少术中操作次数和采用脑保护装置(表1)。脑保护装置已被证实安全，其临床疗效需更多循证医学证据支持。

术前：① 头颅CT/颈部动脉超声；② TAVR CT评估最佳跨瓣角度、主动根部结构、升主动脉及弓部结构。

术中：① 优化释放方式；② 超声心动图和影像评估；③ 缩短高速起搏时间。

麻醉：局部麻醉加镇静麻醉方式。

表1 脑卒中的预防措施

（6）血管并发症

血管入路并发症发生率较高有时甚至可致命。对可能出现血管并发症的患者应积极准备应急处理措施，包括外周血管球囊、覆膜支架等，必要时及时外科切开处理。

（7）传导阻滞

TAVR术后传导阻滞主要与瓣膜架体或导管与传导系统之间的直接机械相互作用导致的局部炎症、水肿或缺血相关。

术后发生传导阻滞后植入永久起搏器时机存在较大差异。起搏方式的选择建议尽量生理起搏。左心室功能降低的患者中，预期右心室起搏要求高(>40%)可考虑心脑再同步化治疗。过渡性永久起搏器技术可以延长观察时间，降低TAVR术后永久起搏器植入率，降低成本，有利于患者早期活动早期康复，改善患者生活质量。

本文整理自《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2024版）》

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