Ⅳ期非小细胞肺癌（NSCLC）患者一线治疗失败了，怎么办？

首先，我们复习一下Ⅳ期非小细胞肺癌治疗的流程。

二线及后线治疗如何开展？

非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗

表皮生长因子受体（EGFR） 驱动基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：如果一线未使用EGFR‑TKI，二线治疗时建议首先使用 EGFR‑TKI（1 类推荐证据）。一线使用EGFR‑TKI 后疾病进展患者，根据进展类型分为缓慢进展型、局部进展型、快速进展型。

（a）若为缓慢进展型，推荐继续原 EGFR‑TKI 治疗（2A 类推荐证据）。治疗后再次进展，推荐二次活组织检查检测T790M突变状态。

（b）若为局部进展型，推荐继续原 EGFR‑TKI 治疗+局部治疗（2A 类推荐证据）。治疗后再次进展，推荐二次活组织检查检测T790M突变状态。

（c）若为快速进展型，推荐二次活组织检查检测 T790M 突变状态，T790M 阳性者，推荐奥希替尼（1 类推荐证据）或阿美替尼、伏美替尼治疗（2A 类推荐证据），T790M 阴性者推荐含铂双药化疗（1 类推荐证据）。若未进行 T790M状态检测，推荐含铂双药化疗。三线 PS 评分 0~ 2 分可接受单药化疗或在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼（ 2A类推荐证据）。

ALK融合基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：如果一线未使用ALK‑TKI，二线治疗时建议首先使用 ALK‑TKI，也可使用含铂双药化疗（1 类推荐证据）。

一线克唑替尼治疗出现疾病进展者，若为缓慢进展，可继续口服克唑替尼（2A类推荐证据）；若为局部进展型者，推荐继续口服克唑替尼+局部治疗（2A 类推荐证据）；若为快速进展者，推荐阿来替尼或塞瑞替尼或恩沙替尼治疗（1 类推荐证据），也可接受含铂双药化疗（2A 类推荐证据）。

在无禁忌证的情况下，三线可使用安罗替尼（2A 类推荐证据）。

ROS1 基因重排阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：如果一线未使用克唑替尼，二线治疗时建议首先使用克唑替尼（ 2A类推荐证据）。若一线接受克唑替尼治疗后进展者，建议接受含铂双药化疗（2A类推荐证据）。在无禁忌证的情况下，三线推荐使用安罗替尼（ 2A类推荐证据）。RET融合基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者铂类化疗进展后可使用普拉替尼。

非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗/雨生百谷

PS评分 0~2 分驱动基因阴性非鳞状细胞癌患者一线进展后，如未接受过免疫治疗，推荐二线治疗使用纳武单抗（1 类推荐证据）。PS 评分 0~2 分驱动基因阴性非鳞状细胞癌患者一线进展后也可使用多西他赛（1 类推荐证据）或培美曲塞（2A类推荐证据）单药化疗。

对于PS评分>2分的患者，二线建议最佳支持治疗。若前期未使用培美曲塞或多西他赛单药治疗者，三线可接受培美曲塞或多西他赛单药治疗（2A 类推荐证据），或在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼（2A 类推荐证据），后线建议最佳支持治疗。

鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗/雨生百谷

对于EGFR 驱动基因阳性的Ⅳ期鳞状细胞癌患者，如果一线未使用 EGFR‑TKI，二线治疗时建议首先使用EGFR‑TKI（2B 类 推 荐 证 据 ）。 若 一 线 使 用EGFR‑TKI 后疾病进展，参照非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗。三线建议单药化疗，或在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼（2A 类推荐证据）。

鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗/雨生百谷

PS评 分 0~2 分驱动基因阴性鳞状细胞癌患者一线进展后，如果未接受过免疫治疗，推荐二线治疗使用纳武单抗（1 类推荐证据）。PS 评分 0~2 分驱动基因阴性的鳞状细胞癌患者一线进展后也可使用

多西他赛单药化疗（1类推荐证据）。

对于 PS评 分>2 分的患者，二线及后线建议最佳支持治疗。三线在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼（2A类推荐证据）。

对于接受中、高发热性中性粒细胞减少风险化疗方案的患者，可考虑预防性使用重组人粒细胞集落刺激因子或聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子。

内容节选自《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021版）》