指南推荐65岁及以上人群进行房颤（atrial fibrillation，AF）机会性单时间点（Opportunistic single-time point）筛查，以预防心源性卒中。作为常规做法的一部分，初级保健中通过脉搏或手持式心电图（ECG）很容易进行此类筛查，尽管并不常进行这种筛查。对于单时间点筛查中检测到的AF，其卒中的风险，以及给予口服抗凝剂预防血栓降低卒中的风险，与偶然检测到的无症状AF近似。偶然发现的AF与症状性AF的风险是相同的。

在65岁及以上人群中，单时间点筛查检测到1.4%的患者存在AF（大部分为持续性），但是这种方法通常无法检测到阵发性AF，需要更密集的监测手段来检测。在STROKESTOP试验（明天发）中或在连续2-4周的贴片记录中，间歇手持式ECG自我筛查可识别出另外2.5%~4.0%的阵发性AF。相比之下，植入的心脏监护仪能够检测到更多的AF病例，这种方法有时被称为植入式环路记录器（implantable loop recorders，ILR）。

Jesper Hastrup Svendsen及其同事在Lancet杂志上报道了LOOP 研究结果（见下面的帖子），6004名70~90岁无房颤并且存在一个或多个卒中危险因素的志愿者（平均年龄74.7[SD 4.1]；2837名[47.3%]女性），被按照1:3的比例随机分配到ILR强化监测组（n=1501）或常规治疗组（n=4503）。在这项丹麦四个中心进行的随机对照试验中，主要结局是首次卒中或全身动脉栓塞的时间。在64.5个月的中位随访期间，ILR组477名（31.8%）参与者诊断出持续6分钟或以上的AF，对照组为550名（12.2%）（HR 3.17[95% CI 2.81–3.59]；p<0.0001）。

ILR组445名（29.7%）参与者开始口服抗凝治疗，对照组为591名（13.1%）。ILR组主要结局的例数为67名（4.5%），而对照组为251名（5.6%）（HR 0.80[95% CI 0.61-1.05]；p=0.11）。最常见的不良事件是大出血，ILR组65名（4.3%）和对照组156名（3.5%）（HR 1.26[95% CI 0.95–1.69]；p=0.11）。ILR组有11名参与者（0.8%）发生出血性卒中，而对照组有34名参与者（0.8%）。ILR组有9名（0.6%）参与者出现器械植入并发症。

近三分之一的ILR组参与者检测到AF。这一比例远高于低强度筛查时的比例，但考虑到两种筛查技术在心电图采样持续总时间上的巨大差异，这并不奇怪：单时间点筛查为30秒，间歇性手持心电图为840秒，每天两次，持续两周（STROKESTOP研究），以及在 LOOP 研究中超过103000秒。

LOOP是一项大型、执行良好的随机研究，对该领域非常重要，方案精确性高、AF检出率高、口服抗凝剂治疗AF的启动率高和长期口服抗凝剂治疗的依从性高等特点，没有参与者失访。它验证了ILR策略是否能降低卒中或全身动脉栓塞发生率，在5年的随访中显示，与对照组相比，ILR 策略的主要终点相对风险降低了20%。虽然是阴性结果，通过研究其失败原因我们可以从这个大型试验中学到很多东西。

作者提出了几个失败的原因，包括随访期间对照组AF发生率高于预期（12.2% vs 3.0%），这可能与Hawthorne效应有关，也就是被随机分配到对照组的志愿者进行了更多的健康筛查。最重要的解释是，通过长程ILRs检测到的 AF 其持续时间更短，这种 AF可能与通过单时间点或低强度监测检测到 AF 的卒中风险不同。在通过植入心脏装置偶然检测到AF的研究中，AF发作时间超过5-6分钟会增加卒中风险，但大部分被检测到的AF持续时间>=24小时。在LOOP 研究中，ILR检测到的 AF，其中42%的患者的最大持续时间在6分钟到5.5小时之间，而只有16%的患者发作持续>=24小时。

关于心房颤动持续时间或负荷的界值（低于该界值不会增加卒中风险），存在激烈争论。建模表明，在STROKESTOP研究中观察到的强度较低的间歇性自我筛查可能检测到更高负荷的AF，而在低负荷的患者中漏掉了 AF。这一因素可能解释了为什么STROKESTOP研究（明天发）的 PP（per-protocol）结果令人印象深刻。然而，在连续记录中，很难确定阵发性 AF的安全数量。不管推定的负荷界值是多少，都会干扰每个患者的卒中风险，治疗策略也会受到干扰。正在进行的植入设备检测AF使用口服抗凝剂的随机试验，可能为负荷界值提供进一步的信息。

随着智能手表的技术进步，可按需或迅速记录心电图，并结合半连续照片-全貌摄影，以检测脉搏不规则性（可能是AF），这种方法类似于采用ILRs的高强度AF筛查。然而，存在同样的问题，这些设备检测到AF，持续时间较短，这样卒中风险也较低。这些短时的AF发作可能是LOOP 研究取得阴性结果的基础。智能手表ECG现在可随时提供给消费者，尽管ECG质量不如ILRs高。由于年轻人AF患病率较低，在年轻用户中智能手表更可能提供假阳性房颤警报和记录。

对于这些人群中诊断的AF，由于卒中风险低，所以口服抗凝剂的适应证也低。需要更多证据证明这些设备在适当年龄组的有效性。正在进行的65岁及以上人群的HEARTLINE研究（NCT04276441）可能为AF诊断和口服抗凝剂使用提供一些答案，但卒中和死亡率是本研究的次要终点。

LOOP研究和以前的一些研究中发现，ILR检测到的AF和卒中之间缺乏关联性，这些 AF 可能是血栓性心房心肌病的危险标志物，而不是卒中的危险因素，这可能解释了长程持续监测到的阵发性房颤并不会引起心源性卒中，也不需要口服抗凝剂。然而，如果在LOOP研究和其他设备研究中发现的大量阵发性AF不是卒中的实际病因，而是危险标志物，需要进一步研究以确定是否需要其他筛查方法和治疗策略以预防卒中和AF相关血管性脑损伤。