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【附原文下载】十大关键信息!2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南

2022-06-05作者:论坛报沐雨论著
脑血管病非原创

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译者:李淑娟1,刘慧慧2,丁红3,王秦润琪4,杨方5,董漪6,程忻6,高远7,李玮8,谭泽锋9,桂莉10,隋轶11,朱珠12,郑华光13David Wang14(通讯作者)

(按翻译章节排序,排名不分先后)

校    对:David Wang14,窦    鑫15

排    版:窦    鑫15


1. 中国医学科学院阜外医院;2. 苏州大学附属第二医院;3. 南京医科大学第二附属医院;4. 美国杜克大学医学中心;5. 空军军医大学第一附属医院;6. 复旦大学附属华山医院;7. 郑州大学第一附属医院;8. 中国人民解放军陆军特色医学中心;9. 暨南大学附属第一医院;10. 中国人民解放军陆军军医大学西南医院;11. 沈阳市第一人民医院(沈阳脑科医院);12. 美国肯塔基大学医学中心;13. 首都医科大学附属北京天坛医院;14. 美国圣约瑟夫医学中心Barrow神经病学研究所;15. 中国卒中学会SVN编辑部



前    言

David Wang


美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)的各类指南在卒中界是最具权威性的。这些基于循证医学的推荐是指导临床实践的基石。


脑出血的诊断治疗一直是神经科的难题。这部《2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南》是继2015年上一版后发布的全新版,虽然与缺血性卒中管理指南相比,基于循证医学的推荐相对较少,但是还是有多项适用于临床实践的新方法。它的撰写也很新颖,首先列举了读者需要关注的十大亮点,然后列出从如何组建脑出血医疗中心到康复的八个版块。


该指南共计80页,SVN编辑部组织编译团队对指南中的各项推荐及每项推荐相关的“知识空白与未来研究方向”进行了翻译,希望可以为国内从事脑出血相关诊疗工作的医务工作者及科研人员,在临床实践、科研思路方面提供便捷。错漏之处,敬请大家不吝指正!


自发性脑出血患者管理指南的十大关键信息


1.  医疗保健系统组织越来越被认为是最佳卒中医疗的关键组成部分。本指南建议开发能够提供初始脑出血(intracerebral hemorrhage, ICH)医疗和快速转诊的区域系统,在适当时候能够迅速转移到具有神经危重症和神经外科诊疗能力的机构。


2.  血肿扩大(Hematoma expansion, HE)与脑出血预后不良相关。现有一系列的神经影像学及临床标志物有助于预测HE的风险,临床标志物如卒中发作时间和抗血栓药物的使用。神经影像学标志物包括脑出血最广泛使用的神经成像方法 —— 平扫计算机断层扫描(non-contrast computed tomography, NCCT)可检测的一些征象。


3.  像其他形式的卒中一样,ICHs是一组固有的血管病变的结果。本指南强调了鉴别微血管和大血管出血病因标志物的重要性和鉴别方法。


4.  在轻中度脑出血后实施急性降压(BP)时,限制血压变异性并实现平稳、持续血压控制的治疗方案似乎可以减少血肿扩大,并产生更好的功能结局。


5.  抗凝血时脑出血的死亡率和发病率极高。本指南提供了ICH后急性逆转抗凝的最新建议,强调使用蛋白质复合物浓缩复合物来逆转维生素K拮抗剂(如华法林),使用依达赛珠单抗逆转凝血酶抑制剂达比加群,使用Andexenet逆转Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班)。


6.  过去一些用于治疗脑出血患者的院内治疗方法似乎既没有好处也没有危害。对于脑出血的急诊或重症监护治疗,预防性皮质类固醇或持续高渗治疗似乎对预后没有益处,而在急诊手术或严重的血小板减少症之外的情况下输注血小板似乎会使预后恶化。过去一些用于预防脑出血后医疗并发症的预防性治疗也有类似的考虑。单独使用及膝或过膝加压弹力袜并不能有效预防深静脉血栓形成。在缺乏癫痫发作证据的情况下,预防性抗癫痫药物不能改善癫痫发作的长期控制情况或功能预后。


7.  与单纯药物治疗相比,微创治疗清除幕上脑内和脑室内出血已被证实可降低死亡率。然而,应用这些外科手术对改善功能结局的临床试验证据是中性的。对于小脑出血患者,为降低死亡率而需立即进行外科血肿清除的指征,无论是否做脑室外引流(external ventricular drain, EVD),除了先前列举的神经系统功能恶化、脑干压迫和脑积水外,现在还包括脑出血量(>15 mL)。


8.  脑出血后何时以及如何限制生命维持治疗的决定仍然很复杂,且高度依赖于个人偏好。本指南强调,拒绝心肺复苏的决定与限制其他医疗和手术干预的决定完全不同,也不是本指南的应用所在。另一方面,实施干预措施的决定应由医生和患者或代理人共同决定,并应尽可能充分反映患者意愿。基线严重程度量表可作为出血严重程度的整体衡量标准,但不应作为限制生命维持治疗的唯一依据。


9.  康复和恢复是脑出血预后和生活质量的重要决定因素。本指南建议应协调多学科住院医疗团队,早期评估出院计划,并以轻至中度脑出血患者的早期支持出院为目标。中度脑出血后24~48小时,可考虑实施伸展运动和功能性任务训练等康复活动;然而,脑出血后24小时内的早期积极活动似乎会加重14天的死亡率。多项随机试验并未证实早期应用氟西汀可能改善脑出血后功能恢复的建议。在这些试验中,氟西汀减少了抑郁,但也增加了骨折的发生率。


10.  脑出血医疗团队中一个关键而有时被忽视的成员是患者的家庭陪护人员。该指南建议对这些护理人员进行社会心理教育、实际支持和培训,以改善患者的平衡、活动水平和整体生活质量。



本指南的适用范围


本指南涉及成人脑出血的诊断、治疗和预防,旨在更新和取代AHA/ASA 2015年脑出血管理指南。2022年发布的这版指南明确限于自发性脑出血,这些ICHs不是由头部创伤或血管畸形、囊性动脉瘤或易出血的肿瘤引起。这些没有明确的结构性或创伤性病因的出血通常被称为原发性脑出血(见第2.1节小血管疾病病因学中对这一术语的进一步说明)。因此,本指南与AHA/ASA关于动静脉畸形、动脉瘤性蛛网膜下腔出血或未破裂囊状动脉瘤管理指南或科学声明不相重叠。然而,本指南确实提出了有助于区分原发性脑出血和这些继发性脑出血的影像学方法。


本指南旨在涵盖原发性脑出血的整个过程(见图1),从急诊医疗的位置和组织(第3节)、初步诊断和评估(第4节)、急性内科和外科干预(第5.1-5.2和第6节)到进一步住院治疗脑出血后并发症(第5.3-5.5节)、医疗评估的目标(第7节),康复和恢复(第8节)以及复发性脑出血的二级预防(第9节)。由于ICH和缺血性卒中(IS)在病因和病程上存在显著差异,撰写小组尽可能根据脑出血患者组的数据提出建议。然而,ICH和IS患者的住院医疗和术后康复的某些方面可能是相似的。


因此,读者可以参考这些重叠区域的相关AHA/ASA缺血性卒中管理指南和科学声明。表1列出了读者可能感兴趣的AHA/ASA相关指南和科学声明。


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图1. 自发性脑出血指南概述



微信图片_20220525151016.png



患者临床策略、干预、治疗和诊断的推荐级别与证据水平(2019年5月更新)*

推荐级别

(Class of Recommendation, COR

证据水平

Level of Evidence, LOE)

1级推荐(强

获益>>>风险

A级证据

• 高质量证据来源于1个以上RCT试验

• 高质量RCT试验的Meta分析

• 经高质量登记研究证实的一个或多个RCT试验

2a级推荐(中

获益>>风险

B-R级证据(随机对照试验)

• 中等质量证据来源于1个或多个RCT试验

• 中等质量RCT试验的Meta分析

2b级推荐(弱

获益≥风险

B-NR级证据(非随机对照试验)

• 中等质量证据来源于1个或多个设计和实施良好的非随机研究,观察性研究或登记研究

• 上述研究的Meta分析

3级推荐:无获益(中

获益=风险

(一般仅用于A级或B级证据)

C-LD级证据(数据有限)

• 设计和实施有局限性的随机或非随机的观察性或登记研究

• 上述研究的Meta分析

• 人体试验的生理或机制研究

3级推荐:有害(强

风险>获益

C-EO级证据(专家观点)

• 基于临床经验的专家观点共识


未完待续

院前和初始医疗系统的推荐丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南


急性脑出血体检与实验室评估丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南


 脑出血诊断及急性病程的神经影像学应用丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南


脑出血发病机制的诊断评估丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南


脑出血的内科及神经重症治疗丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南


止血与凝血功能障碍推荐丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南


住院及院内急性并发症的预防和管理推荐丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南


血栓预防及血栓形成的治疗推荐丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南


血糖、体温管理推荐丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南


癫痫及抗癫痫药物推荐丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南


有创神经监测,颅内压及脑水肿治疗推荐丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南


血肿清除之微创手术推荐丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南


血肿清除之开颅手术推荐丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南


脑出血后的恢复、康复及并发症推荐丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南


二级预防及一级预防推荐丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南


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来源:SVN俱乐部

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