壹生资讯-老年高血压病例分析 | 闸北中心医院陈斐

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老年高血压病例分析 | 闸北中心医院陈斐

2018-05-31作者：嘉莉经验

高血压

静安区闸北中心医院心内科陈斐

【病史】

患者一般情况

1）患者，男，88岁；

2）因血压升高30余年，伴心悸气促水肿1月就诊。

3）曾在外院心电图提示：快速房颤。

4）既往长期使用厄贝沙坦治疗，目前收缩压120-130mmHg，舒张压75-80mmHg。

【入院时情况及体格检查】

查体：BP120/70mmHg。唇甲无发绀，甲状腺未及肿大，无血管杂音，颈静脉充盈，肝颈返流征（+）。两肺底闻及细湿罗音。心界两侧扩大，及抬举样心尖搏动和收缩期震颤，心尖区及3/6收缩期吹风样杂音，胸骨右缘第二肋间及3/6收缩期粗糙收缩期杂音，心率110次/分，Af律。腹平软肝脾肋下未及。双下肢水肿（+），双手细震颤（-），足背动脉搏动正常。

【生化检查】

心肌酶谱、电解质：正常；肌钙蛋白：0.010ng/mL；

NT-BNP：5852pg/Ml； T3T4全套：正常；

超敏CRP：0.5mg/L；

血常规：WBC4.9*10^9/L，N：41.3% ； HB：118g/L；

空腹血糖：5.08mmol/L；糖化血红蛋白：5.8％；

肝功能：白蛋白：32.6g/L，总胆红素：26.5umol/L，直接胆红素：9.5umol/L，r-GT：54U/L；

血脂：TC：2.11mmol/L，TG：0.66mmol/L，HDL-C：0.63mmol/L，LDL-C：1.51mmol/L；

凝血全套：正常范围；血沉：10mm/h；尿液肾功能：正常；血四对半：阴性。

【影像学检查】

心脏超声检查：

左房44mm，左室舒张末期内径58mm，左室收缩末期内径52mm，EF:23% 。左心增大伴重度二尖瓣反流（2.2cm2），重度主动脉瓣狭窄（0.58cm2）伴轻度主动脉瓣反流，右房增大伴中度三尖瓣反流，轻度肺动脉高压

Holter：房颤心律（平均110次/分，心律最快148次/分，最慢56次/分），室早8次。

【诊断分析】

初步诊断：

老年性瓣膜性心脏病

重度主动脉瓣狭窄（0.58cm2）

重度二尖瓣反流（2.2cm2），

中度三尖瓣反流

永久性房颤

心功能III级（NYHA）

高血压病

【治疗方案】

外科治疗？心脏瓣膜病

内科治疗：

寻找和纠正诱因与病因？？

1）心律失常-心房颤动？

2）血压控制？

3）心衰控制

【调整治疗方案】

处理：

1）限钠利尿（呋塞米，螺内酯）降心脏负荷；

2）积极控制心室率：美托洛尔缓释片

初始剂量23.75mg qd*7天：血压120/65-70mmHg左右，HR110-140bpm

两周后加量至47.5mgqd*14天：血压120/65mmHg左右，HR100-120bpm

两周后加量至71.25mg qd* 14天：血压115/60mmHg左右，HR90-100bpm

两周后加量至95mg qd

【治疗后随访】

患者主诉：无夜卧不平，活动后心悸气促缓解，水肿消退；临床评估心功能不全NYHAШ级。

1月后复查Holter:房颤心律（平均心室率84次/分，心律最快128次/分，最慢48次/分），室早56次。

当时随访血压：110/60mmHg左右。

这个病例到目前已治疗7月，是有效的，仍然在随访中。

【诊断及治疗方案解析】

终末期心衰患者，发生心房颤动及出现快速心室率均加重心衰。

此类患者，在满意控制心室率，抑制交感兴奋及RAAS激活，临床效果暂时较好，长期使用希望能延缓疾病恶化进程，降低全因死亡率、猝死率。

因此，在无禁忌症情况下，首选β受体阻滞剂治疗是合适的。同时需考虑β受体阻滞剂长期足量使用，最好能滴定到靶剂量。在本患者中，美托洛尔缓释片逐渐加量至95mg qd，临床随访下来是安全有效的。

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