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急诊抗感染治疗之“LESSS原则”

2021-09-27作者：论坛报木易资讯

感染非原创

急诊经验性抗菌药物治疗原则

急诊抗感染治疗分为经验性治疗和目标治疗。由于实验室检查的病原和药敏结果常滞后于临床需求，且受到标本质量、检验条件、治疗干扰等因素的影响，急诊病原学结果常难以获取。然而，更多的循证医学证据表明，初始抗菌药物治疗时间位点与危重患者的预后息息相关。因此，经验性抗菌药物治疗是急危重症患者常用的抗感染治疗策略。

经验性抗菌药物治疗绝不是没有目标的盲目治疗，经验性治疗前，临床医师应结合流行病学接触史、发病环境、临床表现、感染部位及宿主等因素对可能病原微生物进行推断，同时评估其发生耐药性风险，进行综合判断和治疗决策。经验治疗不等于广谱覆盖治疗，而是应当根据患者病史、感染部位及所有可获取的资料覆盖最为可能的病原菌，经验性治疗应当考虑以下方面。

1.发病与治疗所处环境的细菌谱和耐药谱(Location & Environment)

当地的细菌谱和耐药情况的流行病学数据是急诊经验性抗菌药物治疗临床决策的重要参考依据。不同地区、不同级别医院、不同来源患者急诊经验性抗菌药物治疗需要覆盖的病原体也不相同。如：经验性治疗感染性休克患者时，若耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)当地检出率超过20%时，则需要经验性覆盖MRSA；而急诊科或重症医学科中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的流行病学数据和耐药情况的流行病学资料，也可为经验性选择抗菌药物提供有价值的信息。

2.病史和抗菌药物使用史(medical history，S)

患者病史及抗菌药物的使用史也应是临床医师抗菌药物选择的重点考量因素。一般来说，符合以下条件的患者需要警惕多药耐药菌的感染：①本次就诊前90天使用过静脉抗菌药物；②本次就诊合并感染性休克；③本次就诊感染导致急性呼吸窘迫综合征；④住院时间超过5天的感染；⑤本次就诊感染发生前已经开始肾脏替代治疗。存在多药耐药菌感染风险时，例如铜绿假单胞菌或不动杆菌导致的肺部感染，需要结合当地耐药的流行病学数据，考虑选择两种不同作用机制的抗菌药物联合进行治疗。

3.感染部位及常见病原菌(infection Site，S)

经验性治疗前，需要再次结合患者的病史、临床表现及感染部位对病原学进行推断。感染部位的判断将直接影响经验性抗菌药物应用的选择和剂量，图2总结了急诊常见感染部位和可能的病原菌，经验性抗菌药物治疗时需要充分考虑感染的部位和相应的病原菌。避免不加选择地应用广谱抗菌药物。同时，应注意感染源的清除与引流。

4.病情严重程度(Severity，S)

急诊抗感染治疗时需要充分考虑患者病情，一般来说因感染导致的脏器功能不全，需要使用机械通气及血管活性药物等支持时提示病情危重。对于这类患者，目前循证医学证据表明，需要尽早开始抗菌药物治疗，而不应机械等待细菌学及药敏检查结果。此类患者常需要使用广谱抗菌药物，甚至联合使用抗菌药物，覆盖最为可能的病原体。此外，由于此类患者常合并低蛋白血症、接受大量液体复苏等情况，使用抗菌药物时需要充分考虑抗菌药物的药动学(PK)和药代学(PD)参数的改变，以感染部位抗菌药物浓度达标为目的，优化抗菌药物的使用。此外，对于老年患者、肝肾功能减退、超常规剂量使用抗菌药物、使用毒性较大的抗菌药物时，有条件的单位应当进行药物浓度的监测，并合理地进行治疗剂量的调整。

急诊抗感染治疗应当基于以上LESSS原则，详细采集病史，充分考虑宿主、病原菌、抗菌药物的三角关系，尽量尽早正确地使用抗菌药物。此外，病原学的留取是合理与正确使用抗菌药物的重要基础，是经验性至目标抗菌药物治疗的必要条件。

本文节选自《急诊成人细菌性感染专家共识》

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