慢性肾上腺皮质功能减退症分为原发及继发性两类，前者多因免疫、感染、肿瘤、手术、药物、缺血/出血等原因破坏双侧肾上腺引起肾上腺皮质激素分泌不足；后者多因下丘脑-垂体病变引起促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）或ACTH分泌不足，导致肾上腺皮质萎缩。继发性肾上腺皮质功能减退ACTH降低，对肾素-血管紧张素-醛固酮系统没有直接影响。糖皮质激素长期使用后不适当减量亦可导致肾上腺皮质功能减退。

首选氢化可的松，分次给药。每天口服氢化可的松（15~25 mg）或醋酸可的松（20~35 mg），分2次或3次，最高剂量在早晨醒来时给予，第2次在午餐后2 h给予或午餐和下午分3次给予。依从性较差患者可以每日口服1次或2次泼尼松龙（3~5 mg/d），作为氢化可的松的替代治疗。

1.当急性病患者存在如下症状或体征表现时，如容量减少、低血压、低钠血症、高钾血症、发热、腹痛、色素沉着过度和低血糖，需考虑原发性肾上腺皮质功能减退的可能。

2.糖皮质激素替代治疗的临床评估包括体重、血压、糖脂代谢、电解质等水平、糖皮质激素过量症状（全身相关的不良反应）。替代剂量的判定不能简单地依据实验室检测（血尿皮质醇水平）结果，而应参照临床评估指标进行调整。

3.所有确诊为醛固酮缺乏症的患者接受盐皮质激素替代治疗，根据嗜盐程度、直立性低血压或水肿等表现和血电解质水平调整盐皮质激素剂量。

4.患者须充分了解疾病的性质，终身使用肾上腺皮质激素替代治疗，并了解在有应激情况时药物加量。随身携带疾病诊断说明卡片，以便意外情况时得到正确及时的救助。

5.垂体前叶功能低下，首先应用糖皮质激素替代治疗。其次，考虑甲状腺激素等激素补充。全面评估后调整相应激素剂量，长期维持。

原发或继发性，急性或慢性肾上腺皮质功能减退患者在感染、创伤和手术等应激情况，或骤然停服糖皮质激素时会出现一系列临床表现：高热，胃肠紊乱，循环虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安，谵妄甚至昏迷，称为肾上腺皮质危象。急性肾上腺出血、服用某些药物如利福平、氨鲁米特、米托坦等，也是导致肾上腺皮质危象的主要原因之一。

1.在高度怀疑肾上腺危象的患者中，在诊断试验结果未出情况下，即可开始适当剂量的氢化可的松静脉注射治疗。静脉100 mg（儿童50 mg/m²）氢化可的松治疗，然后进行适当的液体复苏和200 mg（儿童50~100 mg/m²）氢化可的松24 h静脉持续注射或分成50 mg（儿童12.5~25 mg/m²）每6 h静脉滴注。

2.如果氢化可的松无法获取，可用泼尼松龙作为替代。在没有其他糖皮质激素可用的情况下最后考虑使用地塞米松。

1.其他对症处理，包括纠正脱水和电解质紊乱，预防和治疗低血糖，处理感染等诱因；禁用吗啡、巴比妥类药物。

2.指导患者在遇应激情况时，在医师指导下增加剂量。如有上呼吸道感染、拔牙等轻度应激，将激素量增加1倍，使用时间一般4~5 d；如有中重度应激，如外伤、手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，须静脉使用激素。在外出活动时，须携带足量的激素药物以备急用。

3.肾上腺皮质功能减退患者围手术期为避免危象发生，须在术前全面了解糖皮质激素的应用史、HPA轴的抑制程度、手术类型和持续时间。对于接受大型手术患者，在手术当日停用口服糖皮质激素，于麻醉前静脉给予氢化可的松100 mg，麻醉后每8 h静脉给予100 mg维持24 h，从术后第1天起每日依次减量50%直至维持剂量。中型手术，在手术当日停用口服药物，于麻醉前静脉给予氢化可的松50~75 mg,麻醉后每8 h静脉给予50 mg维持24 h，从术后第1天起每日依次减量50%直至维持剂量。手术时间≤1 h，采用局部麻醉且无需禁食的小型手术，在手术当日无需停用口服药物，术前静脉给予氢化可的松25~50 mg，次日恢复至日常替代剂量即可。具体用法用量根据患者并发症情况给予个体化调整。

本病是一组常染色体隐性遗传的先天性疾病，由于合成肾上腺和性腺类固醇激素的相关酶缺陷，皮质醇合成部分或完全受阻，使下丘脑-垂体（CRH-ACTH）分泌增加，刺激肾上腺皮质过度增生。目前已知先天性肾上腺皮质增生类型有21-羟化酶（P450c21）、11-羟化酶（P450cl1）、17α-羟化酶/17，20裂解酶（P450c17）和3β类固醇脱氢酶缺陷等。

成年患者首选地塞米松治疗，初诊者剂量1.5~2.25 mg/24 h，从服用可的松改为地塞米松者，可从0.75 mg/24 h开始服用，稳定后改为维持量0.25~0.75 mg/24 h，服药时间以每晚睡前为宜。

新生儿治疗采用氢化可的松，一般为每天0.5 mg/kg，分3~4次服用。为达到对ACTH的最大抑制，可将1 d的总量分为4~5份，早、中、晚分别为1/4、1/4、2/4或1/5、1/5、1/5、2/5分次按时给药；小于2岁的婴幼儿，推荐可的松片的维持治疗量为12.5 mg/d；2~6岁儿童，25 mg/d；6~12岁儿童，25~37.5 mg/d；大于12岁的青少年，37.5~50 mg/d。

1.对有失盐表现的患者特别是婴幼儿，应及时加用盐皮质激素和氯化钠补充剂。随着年龄的增加，机体理盐功能逐步完善后可停用。

2．失盐型及所有女性患者均应行激素终身替代治疗。雄性化症状男性（单纯男性化型）至成年期，达到足够身高后可停止治疗，但应密切观察ACTH水平、肾上腺大小变化以及生精能力。如有ACTH持续升高、肾上腺增生加重以及不育等，应恢复治疗。

3.糖皮质激素剂量调整应根据ACTH、17-羟孕酮（17-OHP）等类固醇激素中间代谢产物、睾酮、电解质、血浆肾素活性等，结合生长曲线、骨龄、青春期发育情况综合考量。建议每3个月检查早上8：00的ACTH和电解质、17-OHP、睾酮、游离睾酮、硫酸脱氢表雄酮，性激素缺乏者加测孕酮。

4.常规补充钙剂。处于生长发育期的婴幼儿、青少年还应补充锌剂，并保持适当体育锻炼，特别是纵向运动以利骨骼生长。

5.激素替代期间，遇有发热、感染、手术、情绪波动等应激状态时，激素用量增加，预防肾上腺皮质危象发生。

参考资料：

①《糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2023版)》

②《肾上腺皮质功能减退症患者围手术期糖皮质激素管理专家共识》