患者信息

本病例患者为61岁男性，主诉反复反酸烧心一年余，加重一个月。

现病史

2018年胃镜检查显示反流性食管炎伴浅表性胃炎，胃角处见隆起凹陷性病灶，但当时未行活检。2020年复查胃镜提示慢性萎缩性胃炎C2，胃角IIc+IIa型病变，符合除菌后胃黏膜改变，活检示慢性炎症伴肠化，Hp 阴性，考虑肿瘤性病变可能，遂建议患者行超声内镜检查。在胃角IIc+IIa型病变处多次活检，结果仍为慢性炎症，病变性质待进一步明确。

既往史等

无特殊家族史。手术史：2013年胆囊切除术；2019年结肠息肉EMR

辅助检查

诊疗过程

首次精查胃镜及沟通随访

2020年发现病变后，对患者进行第一次精查胃镜。胃角处IIc+IIa型病变边界清晰，表面可见异形腺管结构，放大观察可见蟠曲状异形血管结构，内镜下考虑为肿瘤性病变。然而，活检病理提示轻度不典型增生。尽管病理未明确肿瘤性病变，但结合放大内镜与白光下诊断，仍高度怀疑肿瘤性病变。与患者沟通后，建议行ESD诊断性手术治疗，但患者因切片未明确肿瘤病理结果而有所顾虑，最终选择在医生处密切随访。医生告知患者，若高度怀疑病变，需在三个月到半年，或半年到一年的短期内复查胃镜。

第二次精查胃镜及病变进展

患者在一年左右进行了第二次精查胃镜。此时，胃角病变形态发生变化，IIc面更加明显，中间凹陷部分加深，色泽发红，前臂侧出现自发性出血，这些征象均提示肿瘤性病变可能性增大。此次活检提示为高级别上皮内瘤变。放大内镜下可见前臂侧相对隆起部分有自发性出血，II 型腺管处密集腺管附着较多黏液，冲洗后可见黏液下方茶色调病变区域及密集异形腺管。由于黏液附着影响放大内镜结果清晰度，在提示患者活检为高级别上皮内瘤变后，建议患者在ESD手术当天再做一次放大内镜。

ESD 手术及术前术后内镜观察

手术当天再次进行放大内镜，腺管显示更加清晰。中央有活检后的再生上皮，周边腺管结构密集。蓝激光下茶色区域及边界清晰，对病灶各部位放大观察可见不同特征，如边缘右侧靠侧后壁侧有密集腺管、襻状异形血管及异型腺管结构；大弯侧肿瘤边界线清晰；前壁侧隆起部分腺管存在异型。ESD 切除标本固定、标记后进行病理检查，病理切片经甲紫染色，深色区域为肿瘤区域，中间淡染部分为再生上皮。将组织条切11条后重点观察可疑部分，如第六条带有隆起区域的组织条，可见隆起部分表面为非肿瘤上皮覆盖，下方为异型腺管结构，中央凹陷面有盘状乳头状颗粒状异型腺管结构；第七条、第八条也可见类似肿瘤腺管异型表现。

病理结果与后续随访

最终病理结果显示，病变大小为1.5厘米×1.0厘米的IIc型病变，按照WHO标准为高级别上皮内瘤变，日本标准为高分化型管状腺癌。病灶浸润深度在粘膜层，脉管和淋巴管均为阴性，周边粘膜组织为肠化生伴幽门螺杆菌阴性的萎缩性胃炎结构。根据eCura分型2021年版本，该患者为小于2厘米的分化型为主的eCura A评分结果，可给予6-12个月的内镜随访，属于完整的治愈性切除。

【胃早癌诊疗关键要点分析】

白光内镜：基础诊断工具

白光内镜是诊断所有胃肠道早期病变的基础。在本病例中，2018年及2020年的白光内镜检查均发现胃角处可疑病灶，尽管首次检查未重视，但后续检查高度怀疑肿瘤性病变。然而，当活检结果与白光内镜下高度怀疑的肿瘤性病变不完全匹配，如出现轻度不典型增生甚至低级别瘤变时，需要短期内密切进行内镜随访。

放大内镜：早期病变诊断利器

放大内镜在诊断早期病变中具有重要作用。通过放大观察，能够发现异形腺管结构、蟠曲状异形血管结构等肿瘤性病变特征。在病例中，两次精查胃镜的放大内镜检查都为病变性质的判断提供了关键依据，尤其是第二次精查胃镜时，尽管黏液附着影响观察，但仍能发现诸多提示肿瘤性病变的特征，为后续治疗决策提供有力支持。

ESD 手术：早期胃肠道肿瘤优选方案

ESD手术即内镜黏膜下剥离术，是治疗早期胃肠道肿瘤的优选方案。在本病例中，当第二次精查胃镜及活检提示高级别上皮内瘤变后，ESD手术成为合适的治疗手段。手术当天再次进行放大内镜，进一步明确病灶特征，为手术操作提供更精准的指导。

规范化病理评估：预后与随访依据

规范化的病理评估对于患者预后预测以及个性化随访计划制定至关重要。本病例中，通过对ESD切除标本进行详细的病理检查，明确了病变的类型、大小、浸润深度、脉管和淋巴管情况等关键信息，依据这些信息进行eCura分型评分，从而制定出6-12个月的内镜随访计划。

胃早癌诊疗中的医患沟通与团队协作

医患沟通的重要性

在本病例中，医患沟通贯穿始终。面对首次精查胃镜后病理结果与内镜诊断不符的情况，医生与患者充分沟通病变风险，尊重患者选择密切随访的决定，并告知随访计划。随着病变进展，患者逐渐接受治疗建议，最终接受ESD手术。这一过程体现了医生向患者清晰传达病情及风险的重要性，使患者能够在充分了解的基础上做出合理决策。

内镜与病理配合的关键作用

内镜与病理的紧密配合在胃早癌诊疗中至关重要。内镜医生通过精查胃镜发现病变特征，为病理活检提供准确部位；病理医生对活检及切除标本进行详细评估，为内镜医生提供病变性质、浸润程度等关键信息。在本病例中，内镜医生对术后病理的复原也十分重要，对病变最明显部位进行标注，有助于更准确地理解病变情况，为后续诊疗提供有力支持。