为了传递系统性红斑狼疮（SLE）规范化诊治理念，深入对狼疮性肾炎（LN）的了解，2023年6月26日，由中国医学论坛报社主办，杭州中美华东制药有限公司支持的SLE/LN诊疗训练营——专家面对面（北部专场）在线上盛大召开。会议内容围绕SLE诊治的经典病例或疑难病例分享，穿插专家大咖的精彩点评，同时在学员提问答疑环节聚焦SLE诊治的热点话题进行热烈讨论，获得了与会者一致好评。现将会议菁华整理成本文，以飨读者！

北京协和医院张奉春教授为本次会议致开场词，张教授回顾了SLE的诊疗发展史，指出SLE是自身免疫性疾病的模型，肾脏是SLE最常累及的器官，诸多新药的出现改变了SLE患者的预后，最后预祝本次会议圆满成功！

患者1，23岁女性，主诉“雷诺现象伴肌无力2年，尿中泡沫增多1月”于2019年入院。患者2017年诊断考虑混合性结缔组织病，予以泼尼松 60 mg qd并规律减量，先后环孢素（CsA）、甲氨蝶呤（MTX）治疗，患者肌无力缓解，肌酶恢复正常。2019年11月再发时出现尿中泡沫增多，下肢凹陷性浮肿，双手、双下肢、腰部及后背皮肤变硬伴色素沉着。血常规提示血小板下降87x10^9/L，低蛋白血症17g/L，补体C3下降0.38g/L。抗核抗体谱ANA颗粒型1:1000，抗U1RNP、抗Sm均阳性。诊断考虑重叠综合征，予以甲强龙（MP）40 mg 每日一次（qd） 静脉注射（iv）, 静脉注射丙种球蛋白（IVIG）20g*3d（20g，3天）, 吗替麦考酚酯（MMF）0.5g 每日两次（bid）, 西地那非，同时予以抗感染、抗凝、补充白蛋白等对症治疗，复查白蛋白（ALB）16g/L，血清总胆固醇(TC) 10.91mmol/L，甘油三酯（TG）3.91 mmol/L，尿沉渣PRO≥3g/L，24hUP 16g，  抗核抗体谱ANA 1:640+，抗RNP+++、抗RO52+++。Coomb’s试验+：磷脂抗体谱：ACL-IgG+。再诊断为重叠综合征、SLE、LN、肾病综合征、血小板减少、慢性病贫血、肌肉受累、系统性硬化症、肺高压 心功能I级（WHO分级）、左下肢深静脉血栓、肺部感染可能。调整治疗方案为MP 80 mg qd iv*2W（周），后调整为MP 40 mg qd iv*2W，后序贯甲泼尼龙24 mg qd并规律减量。停MMF，予以环磷酰胺（CTX） 0.4g qw   iv,加用他克莫司（TAC），并将用量由1mg bid(浓度1.7ng/ml)调整至1mg tid（浓度4.3ng/ml) ， 羟氯喹（HCQ） 0.2g bid，西地那非 25mg tid，贝前列腺素，继续一般支持治疗、抗感染和抗凝治疗，后疾病稳定。

患者2，17岁女性，主诉“皮疹、脱发7月，下肢水肿、泡沫尿40余天月”入院。检查提示血常规：血红蛋白浓度（HGB）83g/L，ALB 23g/L, 血肌酐(Cr) 154umol/L, 钾（K） 6.39mmol/L，TC 5.96mmol/L,TG 3.26 mmol/L，尿蛋白3+，红细胞沉降率（ESR） 107mm/h, C3 0.33g/L,C4 <0.067g/L。抗核抗体谱：ANA H 1:3200+，胞浆颗粒型1:1000+，抗dsDNA、AnuA  、AHA、抗CENB-P、抗-rRNP均阳性。肾穿刺病例提示LN（IV+V型），予以MP 250 mg iv *3d，后进行MP 60 mg qd iv *3d，再进行MP 500 mg qd iv *3d，序贯泼尼松60 mg qd，CTX 0.4 g iv, 0.6g iv共两次。复诊尿蛋白≥3g/L, ANA 1：640+  ，抗dsDNA 1:20/43.51U/ml，LA-，磷脂抗体谱：ACL-IgG+。诊断为SLE、LN (IV+V型)、急性肾衰竭、肾病综合征、肾性高血压、中度贫血。更改治疗方案为泼尼松60 mg qd，足量激素1月后开始減量，CTX 0.4 g qw iv, TAC 1 mg bid  ，同时限制出入量  、补钙、降压和抗感染治疗。半年后复诊24hup 0.59 g, ALB 41g/L, HGB 116g/L补体正常，抗dsDNA阴性，CTX累积9.2g停用，换用MMF 0.5g bid， 继续FK506 1mg bid。2022年8月再次复诊24hUP 0.083g, 1gG 7.81g/L，血常规、肝肾功、补体、ESR、 CRP正常，抗dsDNA阴性,再次调整方案为泼尼松5mg qd, TAC 1mg qd, MMF 0.75g qd, HCQ 0.2g bid，后随访患者病情持续稳定。

2例患者均为LN病例，诊疗过程规范，LN的治疗要求“达标治疗”，达标时间越早患者预后越佳，原发病SLE的治疗也尤为重要，血清学达标治疗十分关键，注意随访观察防止疾病复发。使用TAC治疗SLE和LN效果确切，且不增加感染风险。

杨云娇医生为我们带来了2个教科书式的SLE病例，第一例病例显示CTX联合TAC是SLE诱导缓解的较优选择，第二个病例显示前期治疗CTX效果不佳，MMF联合TAC作为诱导缓解方案，疗效显著  。因此，若单药效果不佳时，多靶点是可选的治疗方案。对于血小板损害的患者，尤其是重度患者，可以考虑TAC单药或联合激素治疗，可改善患者血液系统损害。 

29岁年轻女性SLE患者，主诉“确诊SLE 1年半，脱发、低热1个月”，2020年4月体检时发现抗核抗体1:1000颗粒型，给予口服地塞米松和阿司匹林治疗，后复查抗体仍阳性。2020年5月出现双手，双髋部红色皮疹，先后于外院及我院检查发现抗核抗体（ANA）1:1000核颗粒型，抗nRNP、抗SM、抗SSA和p-ANCA阳性，补体减低。予以醋酸泼尼松40 mg qd及HCQ 200 mg bid口服好转后出院。出院后规律复查，醋酸泼尼松片减至8.75 mg  ，HCQ 100 mg qd口服，病情相对平稳。2021年8月出现脱发，低热，尿微量蛋白升高。病来有光过敏，偶有关节肿痛。复查ALB 35.1g/L，C3 0.69g/L，ANA + 1:100核颗粒型, SSA +, AMA-M2 +，SS-A IgG 31.00U/mL，pANCA阳性，尿蛋白 1+，RBC2.62/HPF，尿微量白蛋白（MA） 541.00mg/L，尿转铁蛋白(TRU) 22.60mg/L，尿液IgG（IgU）25.70mg/L，尿蛋白定量 1.019 g/24h。肾活检提示V型狼疮性肾炎。予以醋酸泼尼松40mgqd、MMF 0.5 g bid、TAC 1 mg bid、HCQ 0.2 g bid，随访尿蛋白、补体均恢复正常，用药方案调整为醋酸泼尼松5 mgqd，HCQ 0.1 bid，TAC 0.5 mg bid，停用MMF。

LN是继发性肾损害最常见的类型，早期控制LN疾病活动是减少终末性肾病发生的重要举措。药物的不断更新为改善了SLE/LN患者的预后。该病例治疗方案标准，早期发现为患者争取了更多的治疗时间，病情的发展也符合预期，多靶点治疗方案疗效显著且缓解程度深，而TAC的应用满足了患者妊娠的需求。

患者为非肾病综合征的V型LN，低尿蛋白提示患者预后良好，6个月内“达标”可能性大，尽管患者有妊娠需求，是否需要使用如此强效免疫抑制剂有待进一步商榷，另外，该病例按照指南推荐加用ACEI或ARB降低尿蛋白治疗。 

患者，25岁女性，因“发现蛋白尿50天，关节肿胀1个月、胸闷1天”入院，检查提示：24hUP 4.18g，尿红细胞68.4/HPF，ALB 25.7g/L，ESR48mm，C反应蛋白6.49mg/L，BNP228pg/ml，TC 5.36mmol/L，TG 2.47umol/L，有脱发、关节肿痛、口腔溃疡，近期体重增加。抗核抗体谱ANA筛查（IIF）1:1000，U1RNP、Sm、ds-DNA、核周型ANCA（IIF）等多项阳性，补体C3、C4降低。肾活检提示狼疮性肾炎IV+V型，诊断为SLE，LN，狼疮性血液系统损害，心包积液，高脂血症，高血压病1级（高危），低钙血症。予以醋酸泼尼松30mg qd，MMF 0.5g bid，TAC 2 mg bid，HCQ 0.2 g bid，出院后复查尿蛋白逐渐减少，SLEDA-2000评分逐渐降低，临床症状缓解，激素、TAC和MMF逐渐减量。

该该患者为经典的LN病例，发病年龄、临床表现和实验室检查均符合经典病例特征，且患者使用多靶点治疗效果佳。既往多靶点治疗是难治性LN的首选，但该方案逐渐前推，成为标准一线治疗方式。多靶点药物剂量目前相对混乱，可能需要调整为更符合中国人群。

该病例为初诊、多系统损伤、活动性高LN患者，治疗参照指南采用标准的多靶点治疗，但该病例在多靶点之前是否需要采用激素方案冲击治疗，以及多靶点维持治疗需要进一步讨论。可考虑需进一步完善血栓相关检查，必要时予以抗凝治疗。