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思考：针对慢性肾脏病5期患者，规范化血钾管理的意义是什么？

2023-05-08作者：寒雪资讯

本期我们将分享1例以发现左侧腰痛，肌酐升高9年为主诉入院的63岁女性患者。该患者病因何在？让我们用证据觅真相，跟随南方医科大学南方医院郦俊医生的分享，深入解读这一引人深思的病例。

专家简介

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郦俊教授

南方医科大学南方医院

博士、主治医师

擅长急、慢性肾小球肾炎的诊治，慢性肾脏病的保守治疗

基本情况

患者女性，63岁，2021年9月23日入院。

主诉：

左侧腰痛，发现肌酐升高9年。

现病史：

患者于2011年无明显诱因出现左侧腰部胀痛，为阵发性隐痛，伴泡沫尿、口周疱疹，无血尿、尿频、尿急、尿痛等，于广东省武警总医院就诊，查：尿蛋白(-)，血肌酐138μmol/L肾脏超声提示“左肾积水；右肾萎缩”，行“左肾经皮穿刺造瘘术+碎石取石术”及对症处理后患者症状缓解出院。2013年因左侧腰痛于武警总医院就诊，诊断为“左肾积液”，行左输尿管镜检查术，此后于该院不定期复诊，肌酐波动于130-170μmol//L，2019年11月患者再次出现左侧腰部阵发性隐痛，外院查CT发现“左肾小结石”，予药物排石治疗效果不佳。2020年2月15日来我院查：肌酐234μmol/L，尿酸394μmol/L；2021年8月25日因肌酐升高至 600+μmol/L，2021年8月28日入院建立内瘘作为透析通路，患者抗拒透析，继续药物治疗，后因肌酐636μmol/L升至824μmol/L，2021年9月23日再次入院。在外院化验的结果显示：血常规：血红蛋白86g/L；血生化：白蛋白23.1g/L、肌酐824μmol/L、钙2.22mmol/L、磷2.36mmol/L、钾5.89mmol/L、脑钠肽前体165.2pg/ml。

既往史：

2011年因“左肾结石”于武警总医院行“左肾经皮穿刺造瘘术+碎石取石术”，当时发现“高血压”，血压最高190/110mmHg，目前服用“氨氯地平片 10mg gd”降血压治疗，未监测血压。2018年3月于我院发现“左侧甲状旁腺增生”，穿刺病理示“未见异性细胞，查见增生的甲状旁腺上皮细胞”，行“甲状旁腺微波消融治疗术”。否认外伤史，无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核等传染病史。预防接种史不详。无输血史，有“感冒药”过敏史，具体不明。

查体：

体温：36.1℃，脉搏：89次/分，呼吸：19次/分，血压：154/85mmHg。

辅助检查

➤ 血常规：白细胞6.22×10⁹/L、中性粒细胞百分比71.9%、血红蛋白2.99g/L、血小板4.12×10⁹/L；

➤ 电解质：血钾5.89mmol/L、血钙2.22mmol/L、血磷2.36mmol/L、血钠132mmol/L、碳酸氢根19.3mmol/L；

➤肾功：尿素6.4mmol/L、肌酐824μmol/（eGFR5.15ml/min/1.73 m²）；

➤ 肝功：谷丙转氨酶11U/L、谷草转氨酶12U/L、白蛋白23.1g/L、血糖7.1mmol/L；

➤ 心肌标志物：脑钠肽前体165.2pg/mL；

➤ 24小时尿量：1L；

➤ 心电图检查：窦性心律；心电轴中度左偏；QTc间期延长。

诊断

慢性肾脏病5期；
慢性梗阻性肾病；
高血压3级（很高危）；
肾结石；
高钾血症。

诊疗经过

➤ 此次高钾血症治疗经过及血钾变化：

2020年9月23日：患者在住院检查发现血钾5.89mmol/L，肌酐824μmol/ L，给予口服环硅酸锆钠散10g tid；
2020年9月24日：复查血钾4.98mmol/L，调节口服环硅酸锆钠散5g qd维持，叮嘱下个月复查；
2020年12月14日：复查血钾5.73mmol/L ，肌酐636μmol/ L，因患者降钾药物不够没有规律性服药，停药半个月以上导致血钾升高，给予口服环硅酸锆钠散10g tid；
2020年12月15日：复查血钾4.69mmol/L ，肌酐674μmol/ L，口服环硅酸锆钠散5g qd维持，一个月后复查；
2021年1月至2021年12月：患者血钾维持控制在5.0mmol/L 以下，由于抗拒透析，叮嘱维持血钾正常，避免紧急透析，长期控制血钾，延缓进入透析时间，继续维持口服环硅酸锆钠散5g qd；
2021年12月22日：复查血钾5.13mmol/L，肌酐873μmol/ L，调节口服环硅酸锆钠散10g qd，叮嘱一个月后复查；
2022年1月23日：患者自主停药一周，复查血钾5.79mmol/L，肌酐1095μmol/ L，给予口服环硅酸锆钠散10g tid；
2022年1月24日：复查血钾4.87mmol/L，肌酐1089μmol/L，患者开始透析，叮嘱非透析日服用环硅酸锆钠散5g qd维持；
2022年6月至今：患者规律透析，非透析日环硅酸锆钠散5g qd长期控制血钾平稳。

➤ 治疗过程血肌酐情况：

疗效评价

环硅酸锆钠散口服方便，10g tid po能够快速降低该患者血钾水平，避免因血钾过高导致发生心脏骤停等恶性心律失常风险；

环硅酸锆钠散5g qd po能够稳定控制该患者血钾水平，不需要减量或停用缬沙坦（RAASi）。

基本信息回顾

病例启示

✎ CKD 5期患者出现高钾血症，使用环硅酸锆钠散可以起效快速：纠正期使用环硅酸锆钠散10g tid口服，1小时内可快速减低非透析患者血钾至正常水平，血钾小于5.0mmol/L后减量至5g qd，患者血钾维持正常水平，无特殊不适症状；

✎ CKD 5期患者高钾血症一旦发生，容易反复发作，需加强血钾长期管理。患者使用环硅酸锆钠散不仅可以血钾控制稳定，还可以持续使用RAASi药物治疗，延缓肾病进展，延迟进入透析的时间2年；

✎ 环硅酸锆钠散的作用：规律环硅酸锆钠散治疗有助于纠正高钾、平稳血钾，避免紧急透析，长期控制血钾，延缓进入透析时间。

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