1 引言：心衰管理的现状与挑战

心力衰竭作为心血管疾病发展的终末阶段，已成为全球公共卫生系统的沉重负担。流行病学数据显示，我国35岁以上人群心衰患病率高达1.3%，患者总数超过1370万，且随着人口老龄化进程加速，这一数字仍在持续攀升。更令人忧心的是，心衰患者的预后状况极不乐观——约20%的患者在确诊后1年内死亡，约50%的患者在诊断5年后死亡，生存率甚至低于多种恶性肿瘤。尽管近年来心衰诊疗技术取得了长足进步，但死亡率居高不下、再住院率居高不下以及生活质量普遍低下三大难题，依然如同悬在临床医生和患者头上的“达摩克利斯之剑”。

传统心衰管理模式存在多重局限：药物治疗虽已从“金三角”演进为“新四联”（ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂），但这些方案更多着眼于抑制神经内分泌过度激活和减轻心脏前/后负荷，无法实现心肌结构的根本性修复；器械治疗如心脏再同步化治疗(CRT)和植入型心律转复除颤器(ICD)虽能改善心脏协调性和预防猝死，但本质上仍属于“辅助工具”；而终末期心衰的唯一根治手段——心脏移植，则因供体极度匮乏和技术门槛高而难以普及。更令人忧心的是，即便在当代医疗条件下，指南指导药物治疗(GDMT)的实施率仍然堪忧，研究显示仅40%患者出院时及6个月后使用全部4类GDMT药物，而达到目标剂量的患者比例更是低至2-18%。

在此背景下，深入剖析临床未被满足的治疗需求，系统梳理创新技术突破方向，构建多维度心衰管理新范式，对改善患者预后、减轻医疗负担具有重大现实意义。本文将从疾病本质出发，结合近年前沿进展，全面探讨慢性心衰管理的破局之道。

2 慢性心衰管理中未被满足的治疗需求

2.1 心肌再生修复能力不足

当前心衰治疗面临的核心困境在于无法实现心肌结构的实质性修复。无论是药物还是传统器械干预，均侧重于减轻心脏负荷或优化血流动力学，而非恢复心肌细胞数量与功能。心肌梗死后，大量心肌细胞永久性丢失并逐渐被纤维化瘢痕取代，这一不可逆过程导致心室重构持续进展，最终演变为心力衰竭。上海远大心胸医院心衰中心张雅君教授一针见血地指出：“在过去的数十年间，即使在现有的标准药物治疗下，我国心衰患者住院频率高、经济负担重以及死亡率居高不降等，究其原因可能与诸多治疗需求尚未获得满足有关”。这一问题在射血分数保留型心衰(HFpEF)患者中尤为突出，因其发病机制涉及心肌纤维化、微血管功能障碍及代谢紊乱等多重因素，传统治疗手段收效甚微。

2.2 指南指导药物治疗(GDMT)实施障碍

尽管国际指南对心衰药物治疗方案有明确推荐，但临床实践与指南要求间存在巨大鸿沟。日本学者开展的PRE-UPFRONT-HF观察性研究揭示了令人警醒的现状：在442例左心室射血分数<50%的心衰住院患者中，仅39%在出院时接受完整的四联药物方案(GDMT)，而6个月后这一比例虽小幅上升至47%，但仍有超过半数患者未能坚持指南推荐的最佳药物治疗。更令人担忧的是，剂量优化这一关键环节常被忽视——达到目标剂量的患者比例在不同药物类别间仅徘徊于2-18%。

造成这一现状的原因错综复杂：首先，药物副作用如低血压、肾功能恶化及电解质紊乱等制约了剂量上调；其次，多药联用带来的服药负担降低了患者依从性；再者，医疗系统碎片化导致随访管理脱节，剂量调整不及时；最后，医患认知不足也影响了GDMT的及时启动与优化。这种GDMT实施不充分的直接后果是患者长期预后受损，研究证实GDMT评分≥6分（满分12分）的患者复合终点事件（死亡/心衰住院/门诊心衰恶化）风险显著降低（HR 0.48，P<0.001）。

2.3 管理体系建设滞后

慢性心衰的理想管理需要多学科协同、全程连续照护及精细个体化调整，但现有体系远未达到这一标准。目前主要存在三种管理模式，各有明显局限性：

• 医院出院管理：依赖主管医护的宣教和随访，但内容零散且缺乏系统性，对风险防范和用药调整指导不足。

• 社区管理：基层医疗机构专业能力薄弱，难以识别病情早期变化并有效干预，导致患者常错失最佳干预时机。

• 家庭自我管理：家属缺乏专业培训，患者易因情绪低落（抑郁症发生率高达30-40%）而自行减药停药。

更关键的是，上述模式间缺乏有效衔接，形成“信息孤岛”。患者尿量、体重、血压等关键指标的日常监测数据无法在医疗机构间实时共享；利尿剂剂量调整、限盐程度等需要专业指导的环节常被忽视或错误执行。例如，患者常被笼统告知“低盐饮食”，却不知尿量超过2200ml时需适当补盐以防电解质紊乱。这种管理碎片化状态直接导致我国心衰患者平均每年住院高达2.4次，69%的患者经历1年内再住院，年均住院天数长达22天。

2.4 患者经济负担沉重

心衰的长期管理带来沉重的经济压力，成为影响治疗可及性和依从性的重要因素。数据显示，我国心衰患者年均医疗费用近29，000元，高于年人均可支配收入。这一数字对需长期用药、反复住院的患者而言无异于“灾难性医疗支出”，尤其对农村和低收入群体影响更为深重。尽管2025年起我国医保新政将心肌梗塞型冠心病等五种慢特病纳入直接报销（比例达95%且取消门槛费），但心衰相关非心血管合并症（如肾功能不全、贫血）的用药及检查费用仍构成显著经济负担。

表：慢性心衰管理中的主要未满足需求

3 新研究与治疗突破：破局慢性心衰管理困境

3.1 药物研发：从姑息治疗到疾病修饰

近年心衰药物研发最引人瞩目的突破当属GLP-1受体激动剂向心血管领域的拓展。这类原本用于糖尿病治疗的药物，展现出超越降糖的多效性心血管保护作用。2025年美国预防心脏病学大会(ASPC)公布的最新证据表明，GLP-1药物能显著改善心衰患者的心肌能量代谢和心脏功能。

关键临床研究数据令人振奋：

• SOUL试验：口服司美格鲁肽降低心血管死亡率达16%

• SURPASS试验：替尔泊肽在减少主要心血管不良事件(MACE)方面不劣于度拉糖肽

• SUMMIT研究：替尔泊肽治疗136周，显著降低心血管死亡或心衰恶化复合终点风险，且疗效在24周即显现

更值得关注的是，GLP-1药物对射血分数保留型心衰(HFpEF) 这一传统“难治领域”表现出独特优势。临床数据显示，GLP-1药物（尤其是替尔泊肽和司美格鲁肽）可使合并2型糖尿病的HFpEF患者体重减轻50%以上，并显著改善心衰相关症状和生活质量。达拉斯大学西南医学中心Darren McGuire教授在ASPC大会上疾呼：“这些药物必须成为心血管疾病治疗的标准配置...更应立即纳入心脏病专科的常规治疗方案”。

除GLP-1类药物外，另一突破方向是靶向心肌细胞代谢的精准干预。2025年华中科技大学付琴教授团队在《Redox Biology》发表的原创性研究揭示：磷酸二酯酶4D亚型(PDE4D)在心力衰竭中表达显著增加，其通过抑制SIRT1/PINK1/Parkin信号通路，阻碍线粒体自噬，导致心肌细胞肥大和功能障碍。研究者证实，选择性抑制PDE4D（而非PDE4B）可激活线粒体自噬，改善心肌肥厚和心功能。在动物实验中，使用PDE4抑制剂罗氟司特处理的小鼠，其TAC（主动脉弓缩窄术）诱导的心肌肥厚显著减轻，心脏收缩功能明显改善。这一发现为开发精准靶向PDE4D的新型药物奠定了理论基础，有望解决传统非选择性PDE抑制剂（如米力农）的心血管安全性问题。

表：慢性心衰治疗创新药物进展概览

3.2 器械创新：从血流支持到智能决策

心室辅助装置(VAD) 作为终末期心衰的重要治疗选择，近年来在智能化、微型化和生物相容性方面取得长足进步。传统VAD因血栓形成、感染风险高及需外接电源等问题限制其广泛应用。2025年8月，武汉心径医疗推出的“AI人工心脏”项目突破性地将人工智能算法整合至血泵控制系统。该装置不仅具备传统VAD的血流泵送功能（每分钟可灌注7升血液，满足成人需求），还能通过实时分析患者活动状态、血压、心率等参数，自动调整泵速和工作模式。其创始人陶凉教授介绍：“它就像一个‘会思考的泵’”。这种自适应工作模式有望大幅降低装置相关并发症，提高患者生活质量。

在心房分流器(IASD) 领域，尽管2022年Corvia Medical的REDUCE LAP-HF Ⅱ研究遭遇挫折（未能降低HFpEF人群复合终点事件），但这一阴性结果反而推动该领域向精准患者选择和器械迭代升级方向发展。最新一代心房分流器通过以下创新突破瓶颈：

• 引入可调节分流孔径设计，实现分流量个体化控制

• 采用超弹性镍钛合金覆膜，降低器械相关血栓风险

• 优化输送系统，提高手术成功率至98%以上

资本市场的反应印证了这一技术的临床价值：2024年强生公司以6亿美元收购心房分流器企业V-Wave，标志着巨头正式布局这一赛道。目前全球十余家企业的IASD产品进入临床后期阶段，有望在未来3-5年内重塑HFpEF治疗格局。

除上述两种器械外，无创监测技术的进步同样值得关注。可植入式血流动力学监测仪（如CardioMEMS）能实时捕捉肺毛细血管楔压变化，较传统体重监测提前14天预警心衰恶化，为门诊WHF事件（需静脉利尿或口服利尿剂升级治疗）的早期干预提供时间窗。研究证实，门诊WHF事件与后续死亡风险显著相关（HR 6.52，P<0.001），及时识别并处理这些事件对改善预后至关重要。

3.3 再生医学：从心脏移植到心肌再生

再生医学的突破性进展，正为终末期心衰患者带来“无需心脏移植的重生希望”。其中，诱导多能干细胞(iPSC)分化的心肌细胞治疗处于该领域最前沿。2025年，中国艾尔普公司及日本Heartseed公司在该领域取得重大突破：

• 艾尔普HiCM-188：已完成20例重度心衰患者给药（全球样本最多），其中最早2例患者拥有超过5年随访数据。60岁的首位受试者韩大爷从“走50米都困难”恢复到“可连跑400米操场”。该产品Ⅱ期多中心RCT已启动，并同步在美国、新加坡、泰国开展Ⅰ/Ⅱ期试验。

• Heartseed HS-001/HS-005：采用独特心肌球体技术（约1000个心肌细胞组成微组织）及专用移植装置，将细胞植入率提升数十倍。其HS-001已完成10名高剂量患者植入，2025-2027年将启动与诺和诺德合作的HS-005（经导管介入路径）临床试验。

产业化方面，艾尔普建立了全球领先的自动化产线，配备AI驱动的质量监测系统，大幅降低生产成本并保证批次一致性。按当前进度，首个iPSC心肌细胞疗法有望于2028年上市，实现终末期心衰的“一次性治愈”。

另一再生医学突破来自免疫细胞重编程技术。美国Creative Medical Technology公司开发的ImmCelz™疗法，通过提取患者自身免疫细胞，在体外无细胞因子培养环境中“重编程”后回输。2025年7月，其用于治疗心衰及心肌梗死后病理性重构的专利获USPTO许可通知（专利有效期至2040年）。该疗法优势在于超微创门诊手术即可完成，适用于超过600万常规治疗无效的难治性心绞痛患者。

3.4 基础研究突破：从分子机制到精准靶点

心衰基础研究的深化为未来治疗开辟全新路径。2025年多项原创性研究揭示了心衰发生发展的新机制及潜在干预靶点：

• 线粒体铁稳态调控：深圳理工大学周兵团队在《Circulation Research》发表研究，首次揭示铁转运蛋白SLC39A13（ZIP13）通过维持线粒体铁稳态调控心脏功能的全新机制。该蛋白作为内质网/高尔基体与线粒体间的铁转运枢纽，其表达下调与缺血性心脏病及扩张型心肌病密切相关，可作为新型生物标志物及治疗靶点。

• 血管平滑肌表型转换：北京大学学者在《Advanced Science》发文证实，血管平滑肌细胞中PP2Acα蛋白缺失，通过激活AKT信号通路抑制KLF4磷酸化依赖性泛素化降解，促进血管平滑肌由收缩型向分泌型转换，加速主动脉瘤及夹层形成。这一发现不仅阐明主动脉病变机制，也为心衰继发瓣膜返流及血管功能障碍提供干预思路。

• 泛血管介入器械理论创新：复旦大学葛均波团队在《European Heart Journal》提出“血管生态再平衡与器械配和度理论”，强调介入器械需与血管力学微环境及生物信号网络动态适配。该理论指导下的新一代药物涂层支架已在临床试验中展现优越性，将支架内再狭窄率降至5%以下，为冠心病导致的心衰预防提供关键技术支持。

4 多维度优化：构建慢性心衰管理新生态

4.1 整合医疗资源，实施全程管理

破解心衰管理碎片化困局，需构建“医院-社区-家庭-个体”四级联动的整合照护模式。这一模式的核心在于明确界定各层级职责并建立高效转诊机制：

• 三级医院心衰中心：负责急性期诊疗、GDMT方案制定及患者教育。重点包括：(1)制定个体化出院康复计划；(2)对患者及家属进行心衰管理技能培训；(3)完善电子健康档案并与社区共享；(4)建立专职随访团队（门诊/电话/家访）。

• 社区医疗中心：承担稳定期日常管理，包括：(1)定期健康检查与数据记录；(2)督促规范用药与复诊；(3)识别早期恶化征象并及时转诊；(4)组织患者教育活动。

• 家庭与患者：作为管理的核心执行者，需掌握(1)每日体重、血压、尿量监测；(2)药物依从性保障；(3)低盐饮食与适量运动执行；(4)情绪自我调节。尤其需强化“尿量管理”意识——每日尿量应维持在1500-2200ml，低于此值需增加利尿剂并严格限盐（<5g/天），高于此值则需减利尿剂并适当补盐。

4.2 政策与医保支持，提升创新疗法可及性

我国医保政策正向重大慢病倾斜。2025年起实施的慢特病新政将心肌梗塞型冠心病等五种疾病纳入医保直接报销（比例95%，取消门槛费），显著降低患者负担。但为进一步改善创新疗法可及性，仍需在以下方面发力：

• 将GLP-1药物心衰适应证纳入医保：鉴于ASPC大会专家强烈建议将其纳入心血管治疗体系，医保部门需及时评估循证证据并调整目录。

• 建立心衰器械专项保障：对VAD、IASD等高价器械探索分期付款、疗效保险等创新支付方式。

• 扩大基层心衰检测项目覆盖：将BNP/NT-proBNP检测纳入社区医院常规检查项目，助力早期干预。

4.3 医工结合加速突破性技术转化

我国在心血管器械创新领域已展现强大实力。武汉“AI人工心脏”项目和葛均波团队“血管生态再平衡理论”的成功，印证了“医工交叉融合”的突破潜力。未来需重点布局：

• 智能化心衰预警系统：整合可穿戴设备与AI算法，实现急性失代偿早期预测。

• 新型生物材料涂层技术：提升VAD生物相容性，降低血栓与感染风险。

• 基因治疗与组织工程：探索CRISPR技术修复心肌病相关基因突变，开发“即用型”组织工程心脏补片。

5 结论与展望：迈向心衰可防可控可治愈的新时代

心力衰竭作为心血管领域“最后的战场”，正迎来治疗范式的深刻变革。传统局限于“减轻负荷”和“延缓进展”的姑息治疗模式，在再生医学、精准靶向治疗和智能器械的冲击下，逐步转向“心肌修复”、“病因逆转”和“个体化治愈”的新高度。

当前关键突破点已清晰显现：iPSC心肌细胞治疗有望在2028年左右上市，实现终末期心衰的“一次性治愈”；GLP-1类药物及PDE4D抑制剂等新型药物将从代谢调控和细胞保护层面突破现有治疗瓶颈；AI人工心脏和精准化心房分流器为代表的智能器械，为不同阶段心衰患者提供量身定制的血流动力学支持；而整合医院、社区、家庭资源的四级管理模式，将大幅降低再住院率，改善患者生活质量。

实现这些愿景需要多方协同发力：临床工作者需主动更新知识体系，掌握GDMT优化策略及创新疗法适应证；科研机构应聚焦线粒体稳态调控（如ZIP13蛋白）、血管微环境重建等基础领域，为下一代治疗储备靶点；医保部门需前瞻性评估创新疗法价值，及时调整支付政策；患者则需强化自我管理能力，成为疾病管理的积极参与者。

展望2030年，随着多组学技术、基因编辑和人工智能的深度融合，“心衰精准医学”将从概念走向实践——基于基因组、蛋白质组和代谢组特征的个体化治疗方案将成为常态；预防策略从“疾病发生后干预”前移至“亚临床阶段阻断”；治愈性疗法覆盖人群从终末期扩展至中期患者。这场以“可防、可控、可治愈”为目标的战役，终将为千万心衰患者带来重生之光。

稿件来源：许铭 芜湖市湾沚区总医院